[97] Hierro intravenoso (IV) para la deficiencia grave de hierro

[97] Hierro intravenoso (IV) para la deficiencia grave de hierro

97La anemia afecta aproximadamente a un tercio de las personas. La deficiencia de hierro (Fe) es la causa más común.1 En Canadá (2009-11), la deficiencia, definida como un nivel de ferritina sérica < mcg/l, afecta al 13% de las mujeres entre 12-19 años y al 9% de las mujeres entre 20-49 años.2 Esta estimación probablemente sea inferior a la realidad, ya que el punto de corte de los niveles de ferritina es arbitrario y excluye a los habitantes en reservas indígenas, quienes normalmente tienen una calidad nutricional inferior al resto de Canadá. El hierro es esencial para el transporte de oxígeno a través de la hemoglobina (Hb), pero también lo es para el metabolismo energético, incluida la cadena de transporte de electrones mitocondrial. El déficit sin anemia puede ocasionar síntomas no específicos (ej: fatiga, pérdida de concentración, debilidad) y signos (ej: pérdida de pelo, alteraciones en mucosas y uñas) pero, sorprendentemente, hay poca evidencia de que el tratamiento sea beneficioso.3,4,5 Siempre es importante identificar la causa. El tratamiento con hierro oral y/o aporte dietético es normalmente sencillo, aunque solo se absorbe una pequeña fracción del hierro elemental ingerido.6,7

Sin embargo, a veces el hierro debe ser administrado por vía parenteral. El hierro iv puede servir como rescate de pacientes que no toleran o absorben bien el hierro o quienes pierden sangre de forma rápida. Algunos ejemplos de esto son la menstruación intensa, enfermedad celíaca, bypass gástrico, enfermedad inflamatoria intestina y hemorragia gastrointestinal. Cuando es urgente reponer el hierro, la administración iv ahorra tiempo y dinero, evita transfusiones sanguíneas y suele usarse menos de lo debido.8,9 En este número no se aborda la controversia sobre el empleo de hierro iv para pacientes en hemodiálisis.10

A continuación se exponen 3 casos que ilustran el uso adecuado del fármaco

  • Menorragia: una mujer universitaria de 20 años presentaba disnea al hacer ejercicio debido a una anemia relacionada con una pérdida de sangre crónica por menstruación abundante. Su frecuencia cardiaca en reposo era de 126, hemoglobina = 70 g/l (120-155), volumen corpuscular medio (VCM) = 55 fL (82-98),  ferritina = 2 mcg/l (10-150). Estaba a punto de hacer un viaje transoceánico y recibió hierro dextrano 1g iv en 4 horas. A los 24 días sus valores de laboratorio fueron: Hb = 117 g/l, VCM = 71 fL, ferritina 28 mcg/l. Los síntomas se resolvieron y se resolvió la menorragia.
  • Sangrado crónico gastrointestinal superior y malnutrición: un varón sin techo de 56 años padece alcoholismo y esquizofrenia. Fue hospitalizado después de presentar hemoptisis y perder el conocimiento en la calle. Su hemoglobina inicial era de 36 g/l, VCM = 78 fL, ferritina = 20 mcg/l. En endoscopias se le trató una úlcera de gran tamaño y se le administraron 3 bolsas de eritrocitos. En la historia clínica de Urgencias consta que presentaba una anemia ferropénica de, al menos 7 años de evolución. Durante su hospitalización se le administró hierro dextrano 2g iv durante 2 días. Dos meses después, su hemoglobina se había elevado hasta 123 g/l y el VCM hasta 95 fL.
  • Sangrado crónico gastrointestinal inferior y limitación en la absorción de hierro: un niño de 14 años con colitis ulcerosa crónica presentaba sangre en heces diariamente. Su enfermedad celiaca concurrente limitaba su absorción de hierro como fruto de la dieta vegetariana que mantenía. Su hemoglobina era de 44 g/l, VCM = 58 fL y ferritina < 1 mcg/l. Una dosis de prueba de hierro dextrano le ocasionó sibilancias, dolor de espalda y abdominal pero, después de recibir difenhidramina 25 mg iv, toleró la administración de hierro-sucrosa 600 mg. Seis semanas después, su hemoglobina era de 120 g/l y el VCM = 79 fL. La adición de hierro-sucrosa compensó el sangrado gastrointestinal inferior existente y su hemoglobina se elevó hasta 143 g/l y la ferritina hasta 89 mcg/l.

Indicaciones y Dosificación

La indicación principal es el déficit severo de hierro por mala absorción o intolerancia al hierro oral. Ante la pérdida de sangre continua o cirugía de urgencia, el hierro iv corrige la anemia más rápidamente que el hierro oral. Los individuos adecuadamente nutridos tienen unos 4-5 gramos de hierro elemental, la mitad circulante dentro de los eritrocitos. El resto se almacena en médula ósea, hígado y bazo. Los adultos con una deficiencia grave de hierro requieren hasta 1g de hierro elemental para rellenar los depósitos corporales. Para corregir la anemia se requieren otros 200 mg por cada 10 g/l de hemoglobina que se quiera aumentar. La conveniencia de la repleción de hierro depende de la política de cada hospital, incluida la disponibilidad de órdenes médicas pre-impresas con esta instrucción.11

Beneficios

Los metanálisis muestran que la administración de hierro iv (y oral) presenta beneficios modestos en los niveles de hemoglobina y en la reducción de la necesidad de transfundir sangre aunque no ocasiona daños importantes.12-14 Los discretos beneficios se explican por el hecho de que los ensayos clínicos incluyeron pacientes con un déficit de hierro relativamente bajo o con enfermedades crónicas que limitan la hematopoyesis.

Daños

Los preparados antiguos con hierro dextrano causaban anafilaxis con frecuencia y algunos casos de muerte. Aunque ahora esto es raro que se produzca, algunas fichas técnicas advierten de la posibilidad de anafilaxis y desaconsejan el uso de estos productos durante una infección activa. El uso de hierro dextrano requiere la presencia del médico durante la administración de la dosis de prueba. Entre 2013 y 2015 la EMA aumentaron las alertas sobre la anafilaxia fatal para todos los productos con hierro parenteral.15 Health Canada y la FDA reforzaron las alertas sobre  ferumoxytol, que está oficialmente contraindicado para personas con cualquier tipo de alergia.16 El consecuente descenso en el uso de ferumoxytol acabó con la suspensión de la comercialización del fármaco en Canadá en enero de 2016.

No se puede establecer la seguridad comparada entre el hierro dextrano y no dextrano porque los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) son demasiado pequeños para establecer comparaciones fiables respecto a los efectos adversos infrecuentes, incluida la muerte. Los ECA que comparan el gluconato férrico, hierro-sucrosa o ferumoxytol no presentan diferencias en la incidencia de anafilaxis.17 Los estudios observacionales no han mostrado una ventaja global clara para alguno de estos productos en concreto.18,19

Recientemente la FDA realizó un estudio retrospectivo sobre 688.183 individuos de EEUU no dializados que recibieron hierro iv entre 2003-2013 (dextrano, sucrosa, gluconato, o ferumoxytol). Se identificaron 274 casos de anafilaxia tras la primera exposición al fármaco y 170 casos más durante la exposición repetida al mismo. La probabilidad de presentar una reacción anafiláctica durante la administración de 1000 mg de hierro parece que fue menor con hierro-sucrosa (21:100.000) y mayor con hierro dextrano (82:100.000).20 Sin embargo, las muertes en el mismo día de la infusión de hierro fueron similares entre las distintas preparaciones (véase la Tabla 2). La incidencia cruda de muertes favoreció al hierro dextrano (4:100.000) respecto al hierro sucrosa (7-9:100.000), gluconato férrico (6-12:100.000), o ferumoxytol (7:100,000).21 En pacientes sometidos a diálisis, la FDA estimó que la administración de hierro dextrano se asocia una incidencia de efectos adversos fatales o amenazantes para la vida de 2-300 casos por cada millón de expuestos.22 La frecuencia de reacciones adversas que requirieron la transfusión de eritrocitos fue similar en los distintos tipos de hierro.23

La toxicidad de tipo no alérgico incluyó las reacciones locales por la infusión, dolor muscular tardío, dolor articular, hipotensión transitoria y fiebre. Estos efectos son normalmente autolimitados. No hay datos sobre la toxicidad a largo plazo. Tampoco se ha establecido el posible aumento del riesgo de infección tras la administración de hierro iv.

¿La premedicación o la administración intramuscular (im) mejoran la seguridad?

No se requiere el uso de premedicación y no hay constancia de que prevenga la hipersensibilidad peligrosa. La difenhidramina 25 mg iv produce sedación.24 La administración de hierro im no es más segura y tiene la desventaja de causar dolor local y retrasar los efectos beneficiosos.

Formulaciones de hierro parenteral

La Tabla 1 muestra la relación de productos disponibles en Canadá a fecha de Febrero 2016 y sus indicaciones autorizadas.25 Los preparados con hierro se emplean ampliamente en Canadá para la repleción rápida de hierro, a pesar de que no están aprobados oficialmente para ello. El hierro iv es preferible al im debido a que las inyecciones con éste son dolorosas y la absorción es incompleta.

Conclusiones

  • El hierro intravenoso produce unos claros beneficios a personas seleccionadas con un déficit de hierro crónico y grave.
  • Todos los productos con hierro se asocian a la posibilidad de reacciones raras pero potencialmente fatales. Ello requiere su uso en un entorno donde se pueda administrar un tratamiento para ello, incluida la adrenalina.
  • Ningún preparado ha mostrado ser más seguro que otro. Es preferible el uso de hierro iv respecto a las inyecciones im.

 

Tabla 1: Formulaciones de hierro parenteral disponibles en Canadá y sus indicaciones autorizadas

Producto
(nombre de la marca)
Indicaciones autorizadas La incidencia de hipersensibilidad en la monografía* Concentración Precio por 100mg Fe**
iron dextran (Dexiron) deficiencia de hierro cuando el hierro oral inadecuada no hay una estimación 50 mg/mL $27.50
sodium ferric gluconate (Ferrlecit) anemia por deficiencia de hierro de la hemodiálisis 3.3 por millón a al menos 6 por mil 12.5 mg/mL $44.29
iron sucrose (Venofer) anemia por deficiencia de hierro en la ERC 23 por millón 20 mg/mL $38.15

* estas cifras no se pueden comparar directamente , ya que se basan en parte en los informes espontáneos de RAM.
** Vancouver Hospital & Health Sciences Centre farmacia, enero 2016.


 

Tabla 2: Tasas de mortalidad en el día del incidente iv administración de hierro en la no-diálisis población*

Hierro iv
2003-2013
# Muertes # Usuarios nuevos Tasa de incidencia por 100.000 personas
(95% IC)
Iron dextran 10 247,500 4.0 (1.9, 7.4)
Iron gluconate 11 94,400 11.7 (5.8, 20.8)
Iron sucrose 19 264,166 7.2 (4.3, 11.2)
2010-2013

Iron dextran

 

3

 

77,935

 

3.8 (0.8, 11.2)

Iron gluconate 2 34,029 5.9 (0.7, 21.2)
Iron sucrose 12 134,836 8.9 (4.6, 15.5)
Ferumoxytol 6 82,117 7.3 (2.7, 15.9)

* Cortesía de Dr. Cunlin Wang, Estados Unidos FDA, comunicación personal enero 2016


El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 70 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.
Therapeutics Initiative se financia desde el Ministerio de Salud de British Columbia a través de una beca a la Universidad de British Columbia. Therapeutics Initiative ofrece consejo basado en la evidencia sobre farmacoterapia y no es responsable del diseño o ejecución de las políticas provinciales sobre medicamentos.

Referencias

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  2. Cooper M, Greene-Finestone, L, Lowell H et al. Iron sufficiency of Canadians. Statistics Canada Health Reports. 23 (4), November 2012. http://www.statcan.gc.ca/pub/82-003-x/2012004/article/11742-eng.htm
  3. Pratt JJ, Khan KS. Non-anaemic iron deficiency – a disease looking for recognition of diagnosis: a systematic review. Our J Haematology 2015; DOI: 10.1111/ejh.12645.
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  16. Health Canada. Dear Healthcare Professional Letter: Health Canada Endorsed Important Safety Information on FERAHEME (ferumoxytol). Important Safety Information RA-42607 November 21, 2014. http://healthycanadians.gc.ca/recall-alertrappel-avis/hc-sc/2014/42607a-eng.php
    FDA. Drug Safety Communication: FDA strengthens warnings and changes prescribing instructions to decrease the risk of serious allergic reactions with anemia drug Feraheme (ferumoxytol). MedWatch March 30, 2015. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm440138.htm
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  25. Health Canada Drug Product Database. Product monographs:
    – Iron dextran (Dexiron): http://webprod5.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/itemiteme.do?pm-mp=00018869
    – Sodium ferric gluconate (Ferrlecit): http://webprod5.hc-sc.gc.ca/dpdbdpp/item-iteme.do?pm-mp=00019077
    – Iron sucrose (Venofer): http://webprod5.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/itemiteme.do?pm-mp=00018889

 

2 Comments
  • Elpidio
    Posted at 15:50h, 17 junio Responder

    Gracias por tan valiosa información. Dr. Velasco. Pediatra.

  • Felicita
    Posted at 14:08h, 04 octubre Responder

    Gracias por informarmarnos detalladamente, muy interesante e importante, gracias Dios les conseda mucha más sabiduría.

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