药片分割：在有需要的时候充分利用药物

07 Apr 2020 药片分割：在有需要的时候充分利用药物

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Posted at 19:55h in Therapeutics Letter by

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点击图片观看分裂药丸视频

模拟案例

一名患有二型糖尿病的54岁技工在2015年心脏病发作。 现在，他服用的药物包括:

  • 阿托伐他汀(Atorvastatin) 40毫克/天
  • 雷米普利 (Ramipril) 5毫克/天
  • 阿司匹林 (Aspirin) 81毫克/天 (非处方药)
  • 恩帕列净 (Empagliflozin) 25毫克/天
  • 依他普仑 (Escitalopram) 10毫克/天
  • 西地那非 (通用品牌伟哥) (Sildenafil)每月四次50毫克
  • 度洛西汀(Duloxetine) 90毫克/天

他能全职工作并且身体状况一直稳定，但由於他刚被解雇，女儿的餐馆又结业了，因此他担心可能无法支付药物治疗的费用。 听说分割药片可以省钱，他买了一个3美元的药片分割器。 在网上覆诊（或致电药房）期间，您发现他的某些药物可以按每丸两倍的剂量开出处方，然后分割服用。 这可以为您的患者节省不必要的覆诊取药，并节省COVID-19大流行期间的宝贵金钱。 （药剂师也可以建议）.

在EMPA REG实验中，依帕格列净每天服用10毫克与每天服用25毫克的功效类似。1 每天将25毫克药丸分成两颗12.5毫克药丸可以使成本减半并扩大供应。 度洛西汀不可分割。 但是，由於它无助於他的背部疼痛，您通过逐步减少药量来取消处方。

药片分割能否在COVID-19大流行期间帮助维持药物供应?

COVID-19大流行可能会影响药品供应，而加拿大本来已经受到许多药物短缺的困扰。 审慎的医生，药剂师和患者可以帮助每个人获得他们真正需要的药物。 本信涵盖了可帮助医护人员和公众明智地节省药物的基本信息。

25年前，第10号信指出，我们通常开出比达到预期药理作用所需剂量更大的剂量。 我们注意到 “较大的典型剂量会增加副作用和价格的机会。 ”2  2018年的一项研究发现，在因为费用原因不依照指示服用药物的问题上，BC省是加拿大比例最高的省。3 这是一个可以透过降低药物成本解决的全国性问题。

Cochrane高血压组（与Therapeutics Initiative相关）已表明，降压药的许多降压作用发生在批准剂量范围的下限 。4,5 这适用於大多数（甚至全部）用於控制高血压的药物。 他汀类药物亦可以在其建议剂量的下限实现大部分降低胆固醇的药效。 对於止痛药通常也是如此，例如对乙酰氨基酚，布洛芬，可待因，加巴喷丁，普瑞巴林，度洛西汀和阿米替林。6   抑郁药，抗精神病药，抗焦虑药， 镇静药和许多吸入器（包括类固醇）的研究亦有类似发现.7,8 互联网搜索提供的官方药物专论经常证实，高剂量并不比 “低”剂量更好。

对於大多数预防性药物，我们没有有关剂量和药效之间的关係的科学证据。 对於他汀类药物，2013年的第87号信函得出结论，高剂量在临床上并不优於低剂量.9  阿司匹林在不同实验也有相同的结论。

延长处方的一种方法是鼓励分割药片。 此方法已用於调整儿童，老人或体重较轻的人的剂量，这个建议因为既安全又能节省价格而被广泛推广。10 现在甚至是富裕的社会也可能会发现这很有用，我们亦可能很快就有充分的理由采用这种策略。 检查自己血压或血糖的人可能能够将某些药物调整到预期的目标（替代指标)。

分割胶囊要困难得多。 虽然细心的患者可以细分胶囊，但这里不作讨论。

分割药片的优点

  • 通过延长供应天数来减少药物短缺
  • 尽量减少去药房换药的次数，帮助自我隔离
  • 为病人，纳税人和保险公司省钱
  • 改善有经济困难的人的药物依从性

并非所有药物都能安全拆分，包括:

  • 安全范围较窄的药物（例如华法林）
  • 必须服用全剂量的药物（例如，抗凝剂，化疗药物，避孕药, 癫痫发作药物, 治疗激素不足的皮质类固醇药物或患有类固醇依赖性的病人)
  • 抗生素和抗病毒药（除非有专业人士的建议)
  • 生物药物，对此我们没有剂量反应的证据
  • 易碎的药片

如有疑问，患者应咨询医生或药剂师。

缓释片

制造商和药剂师通常会警告不要分割时释放药物。 取决於药物，这可能太保守了。 例如，TI尚未找到任何科学理由来说明为何分割质子泵抑制剂会阻止其抑制胃酸。 （图1）用一整杯水吞服药片的碎片有助於吸收。 定时释放药物通常具有相对较宽的药物峰值浓度（Cmax）和达到药物峰值时间（Tmax）。 如果突然的高峰可能导致严重的镇静作用，低血压或呼吸抑制效果，分割药片可能不安全.  除非别无他选，否则在大肠发挥药效的药物（例如5’ASA（Asacol）或控释L-DOPA （Sinemet CR））不应被分开。

不是每个人都应该考虑分药

对於有不稳定，复杂或危险情况的病人来说，药片分割未必合适。 最负责任的医生应考虑任何更改的安全性。 患有严重精神病的人应咨询熟识患者情况的医生。

有关药片分割的好处和安全性的证据

BC省的药片分割传统有很好的发展空间。 在2006年，仅从分割他汀类药物就节省了230万美元。 具有经济诱因（包括低收入）的人和妇女倾向於利用这个方法.11

2012年对药片分割研究（他汀类药物，降压药和一种抗精神病药）的总览表明，药片分割可以节省价格，而不会产生不利的临床结果.12

2015年CADTH评论 针对利物浦儿童医院评估了分割药片凡临床成效和性价比，并从。13 对於住院患者，报告建议沿药片平分线使用药丸分离器，且剂量不少於1/4片.

是否可以考虑“禁药假期”或停药?

在考虑任何处方时都值得考虑暂时停用或永久停用某种药物。

如何开药片分割或停药的处方

清晰的指示非常重要。 从第一页的模拟案例的一些例子:

  1. 阿托伐他汀 80毫克药片。 处方45片，足够服用90天。 每天服用½片=每天40毫克。 目标: 预防心脏病。
  2. 恩帕列净25毫克药片。 处方45片，足够服用90天。 每天服用½片=每天12.5毫克。 目标: 预防二型糖尿病的併发症。
  3. 依他普仑20毫克药片。 处方45片，足够服用90天。 每天服用½片=每天10毫克。 目标: 抗抑鬱。
  4. 停用度洛西汀。 (病人会逐渐降低药量，直至把剩下的药服用完毕。)

结论

  • 考虑停用。 该患者是否确实需要这种药物，还是可以尝试停用?
  • 如果合适，请考虑将药片分开，以延长处方时间并节省金钱。 这可能有助於自我隔离和增加药品供应。 服用一半剂量的药物对很多病情都能发挥功效。 分割药片能以更低成本发挥类似药效。
  • 一些药物，例如抗凝剂，不应分割。
  • 考虑此策略的患者应询问他们的医生或药剂师。

列表：药丸分割能节省的金钱估算 (参考模拟案例)

某些品牌药的价格更高（例如Lipitor, Altace, Cipralex)

价格来自BC PharmaCare Low Cost Alternative Program, 1 March 2020

分割5种药物，停用一种药物共节省 ≈ $1300

(以通用药取代品牌药能节省更多)

参考资料

  1. Therapeutics Initiative. EMPA-REG OUTCOME Trial: What does it mean? Therapeutics Letter. July-August 2017. 107:1-2. https://ti.ubc.ca/letter107
  2. Therapeutics Initiative. Dose titration: Minimize to maximise. Therapeutics Letter. October 1995. 10:1-2. https://ti.ubc.ca/letter10
  3. Law MR, Cheng L, Kolhatkar A, et al. The consequences of patient charges for prescription drigs in Canada: a cross-sectional survey. CMAJ Open. 2018. 6(1):E63-E70. DOI: 10.9778/cmajo.20180008
  4. Musini VM, Nazer M, Bassett K, Wright JM. Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. Issue 5. Art. No.: CD003824. DOI: 10.1002/14651858.CD003824.pub2
  5. Heran BS, Wong MMY, Hera IK, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD003823. DOI: 10.1002/14651858.CD003823.pub2
  6. Therapeutics Initiative. Gabapentin and pregabalin: Are high doses justified? Therapeutics Letter. January 2019. 117:1-2. https://ti.ubc.ca/letter117
  7. Adams NP, Bestall JC, Jones P, et al. Fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD003534. DOI: 10.1002/14651858.CD003534.pub3
  8. Li C, Xia J, Wang J. Risperidone dose for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 4. Art. No.: CD007474. DOI: 10.1002/14651858.CD007474.pub2
  9. Therapeutics Initiative. High dose versus standard dose statins in stable coronary heart disease. Therapeutics Letter. July-August 2012. 87:1-2. https://ti.ubc.ca/letter87
  10. McCormack JP, Allan GM, Virani AS. Is bigger better? An argument for very low starting doses. CMAJ. Jan 2011. 183(1):65-69. DOI: 10.1503/cmaj.091481
  11. Dormuth CR, Schneeweiss S, Brookhart AM, et al. Frequency and predictors of tablet splitting in statin prescriptions: a population-based analysis. Open Med. 2008. 2(3):e74–e82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21602952
  12. Freeman MK, White W, Iranikhan M. Tablet splitting: a review of the clinical and economic outcomes and patient acceptance. Consult Pharm. 2012. 27:239-53. DOI: 10.4140/TCP.n.2012.421
  13. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Pill splitting: A review of clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Rapid Response Report. June 2015. https://cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/june-2015/RC0663%20Pill%20Splitting%20Final.pdf

被某某人翻译: 

  • 林希朗，醫學生，香港大學
  • 储天夏, 药剂师, 温哥华

非常感谢!

Translation by: 

  • Hei Long Lam, medical student, University of Hong Kong
  • Gloria (Tian Xia) Chu, pharmacist, Vancouver

Thank you very much!

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