藥片分割：在有需要的時候充分利用藥物

07 Apr 2020 藥片分割：在有需要的時候充分利用藥物

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Posted at 20:43h in Therapeutics Letter by

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模擬案例

一名患有二型糖尿病的54歲技工在2015年心臟病發作。 現在，他服用的藥物包括:

  • 阿托伐他汀(Atorvastatin) 40毫克/天
  • 雷米普利 (Ramipril) 5毫克/天
  • 阿司匹林 (Aspirin) 81毫克/天 (非處方藥)
  • 恩帕列淨 (Empagliflozin) 25毫克/天
  • 依他普侖 (Escitalopram) 10毫克/天
  • 西地那非 (通用品牌偉哥) (Sildenafil)每月四次50毫克
  • 度洛西汀(Duloxetine) 90毫克/天

他能全職工作並且身體狀況一直穩定，但由於他剛被解雇，女兒的餐館又結業了，因此他擔心可能無法支付藥物治療的費用。 聽說分割藥片可以省錢，他買了一個3美元的藥片分割器。 在網上覆診（或致電藥房）期間，您發現他的某些藥物可以按每丸兩倍的劑量開出處方，然后分割服用。 這可以為您的患者節省不必要的覆診取藥，並節省COVID-19大流行期間的寶貴金錢。 （藥劑師也可以建議）.

在EMPA REG實驗中，依帕格列淨每天服用10毫克與每天服用25毫克的功效類似。1   每天將25毫克藥丸分成兩顆12.5毫克藥丸可以使成本減半並擴大供應。 度洛西汀不可分割。 但是，由於它無助於他的背部疼痛，您通過逐步減少藥量來取消處方。

藥片分割能否在COVID-19大流行期間幫助維持藥物供應?

COVID-19大流行可能會影響藥品供應，而加拿大本來已經受到許多藥物短缺的困擾。 審慎的醫生，藥劑師和患者可以幫助每個人獲得他們真正需要的藥物。 本信涵蓋了可幫助醫護人員和公眾明智地節省藥物的基本信息。

25年前，第10號信指出，我們通常開出比達到預期藥理作用所需劑量更大的劑量。 我們注意到 “較大的典型劑量會增加副作用和價格的機會。 ”2  2018年的一項研究發現，在因為費用原因不依照指示服用藥物的問題上，BC省是加拿大比例最高的省。3  這是一個可以透過降低藥物成本解決的全國性問題。

Cochrane高血壓組（與Therapeutics Initiative相關）已表明，降壓藥的許多降壓作用發生在批准劑量范圍的下限。4,5  這適用於大多數（甚至全部）用於控制高血壓的藥物。 他汀類藥物亦可以在其建議劑量的下限實現大部分降低膽固醇的藥效。 對於止痛藥通常也是如此，例如對乙酰氨基酚，布洛芬，可待因，加巴噴丁，普瑞巴林，度洛西汀和阿米替林。6  抑郁藥，抗精神病藥，抗焦慮藥， 鎮靜藥和許多吸入器（包括類固醇）的研究亦有類似發現.7,8  互聯網搜索提供的官方藥物專論經常証實，高劑量並不比 “低”劑量更好。

對於大多數預防性藥物，我們沒有有關劑量和藥效之間的關係的科學証據。 對於他汀類藥物，2013年的第87號信函得出結論，高劑量在臨床上並不優於低劑量.9   阿司匹林在不同實驗也有相同的結論。

延長處方的一種方法是鼓勵分割藥片。 此方法已用於調整兒童，老人或體重較輕的人的劑量，這個建議因為既安全又能節省價格而被廣泛推廣。10  現在甚至是富裕的社會也可能會發現這很有用，我們亦可能很快就有充分的理由採用這種策略。 檢查自己血壓或血糖的人可能能夠將某些藥物調整到預期的目標（替代指標)。

分割膠囊要困難得多。 雖然細心的患者可以細分膠囊，但這裡不作討論。

分割藥片的優點

  • 通過延長供應天數來減少藥物短缺
  • 盡量減少去藥房換藥的次數，幫助自我隔離
  • 為病人，納稅人和保險公司省錢
  • 改善有經濟困難的人的藥物依從性

並非所有藥物都能安全拆分，包括:

  • 安全范圍較窄的藥物（例如華法林）
  • 必須服用全劑量的藥物（例如，抗凝劑，化療藥物，避孕藥, 癲癇發作藥物, 治療激素不足的皮質類固醇藥物或患有類固醇依賴性的病人)
  • 抗生素和抗病毒藥（除非有專業人士的建議)
  • 生物藥物，對此我們沒有劑量反應的証據
  • 易碎的藥片

如有疑問，患者應咨詢醫生或藥劑師。

緩釋片

制造商和藥劑師通常會警告不要分割時釋放藥物。 取決於藥物，這可能太保守了。 例如，TI尚未找到任何科學理由來說明為何分割質子泵抑制劑會阻止其抑制胃酸。 （圖1）用一整杯水吞服藥片的碎片有助於吸收。 定時釋放藥物通常具有相對較寬的藥物峰值濃度（Cmax）和達到藥物峰值時間（Tmax）。 如果突然的高峰可能導致嚴重的鎮靜作用，低血壓或呼吸抑制效果，分割藥片可能不安全.  除非別無他選，否則在大腸發揮藥效的藥物（例如5’ASA（Asacol）或控釋L-DOPA （Sinemet CR））不應被分開。

不是每個人都應該考慮分藥

對於有不穩定，復雜或危險情況的病人來說，藥片分割未必合適。 最負責任的醫生應考慮任何更改的安全性。 患有嚴重精神病的人應咨詢熟識患者情況的醫生。

有關藥片分割的好處和安全性的証據

BC省的藥片分割傳統有很好的發展空間。 在2006年，僅從分割他汀類藥物就節省了230萬美元。 具有經濟誘因（包括低收入）的人和婦女傾向於利用這個方法.11

2012年對藥片分割研究（他汀類藥物，降壓藥和一種抗精神病藥）的總覽表明，藥片分割可以節省價格，而不會產生不利的臨床結果.12

2015年CADTH評論 針對利物浦兒童醫院評估了分割藥片凡臨床成效和性價比，並從。13 對於住院患者，報告建議沿藥片平分線使用藥丸分離器，且劑量不少於1/4片.

是否可以考慮“禁藥假期”或停藥?

在考慮任何處方時都值得考慮暫時停用或永久停用某種藥物。

如何開藥片分割或停藥的處方

清晰的指示非常重要。 從第一頁的模擬案例的一些例子:

  1. 阿托伐他汀 80毫克藥片。 處方45片，足夠服用90天。 每天服用½片=每天40毫克。 目標: 預防心臟病。
  2. 恩帕列淨25毫克藥片。 處方45片，足夠服用90天。 每天服用½片=每天12.5毫克。 目標: 預防二型糖尿病的併發症。
  3. 依他普侖20毫克藥片。 處方45片，足夠服用90天。 每天服用½片=每天10毫克。 目標: 抗抑鬱
  4. 停用度洛西汀。 (病人會逐漸降低藥量，直至把剩下的藥服用完畢。)

結論

  • 考慮停用。 該患者是否確實需要這種藥物，還是可以嘗試停用?
  • 如果合適，請考慮將藥片分開，以延長處方時間並節省金錢。 這可能有助於自我隔離和增加藥品供應。 服用一半劑量的藥物對很多病情都能發揮功效。 分割藥片能以更低成本發揮類似藥效。
  • 一些藥物，例如抗凝劑，不應分割。
  • 考慮此策略的患者應詢問他們的醫生或藥劑師。

列表：藥丸分割能節省的金錢估算 (參考模擬案例)

某些品牌藥的價格更高（例如Lipitor, Altace, Cipralex)

價格來自 BC PharmaCare Low Cost Alternative Program, 1 March 2020

分割5種藥物，停用一種藥物共節省 ≈ $1300

(以通用藥取代品牌藥能節省更多)

參考資料

  1. Therapeutics Initiative. EMPA-REG OUTCOME Trial: What does it mean? Therapeutics Letter. July-August 2017. 107:1-2. https://ti.ubc.ca/letter107
  2. Therapeutics Initiative. Dose titration: Minimize to maximise. Therapeutics Letter. October 1995. 10:1-2. https://ti.ubc.ca/letter10
  3. Law MR, Cheng L, Kolhatkar A, et al. The consequences of patient charges for prescription drigs in Canada: a cross-sectional survey. CMAJ Open. 2018. 6(1):E63-E70. DOI: 10.9778/cmajo.20180008
  4. Musini VM, Nazer M, Bassett K, Wright JM. Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. Issue 5. Art. No.: CD003824. DOI: 10.1002/14651858.CD003824.pub2
  5. Heran BS, Wong MMY, Hera IK, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD003823. DOI: 10.1002/14651858.CD003823.pub2
  6. Therapeutics Initiative. Gabapentin and pregabalin: Are high doses justified? Therapeutics Letter. January 2019. 117:1-2. https://ti.ubc.ca/letter117
  7. Adams NP, Bestall JC, Jones P, et al. Fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD003534. DOI: 10.1002/14651858.CD003534.pub3
  8. Li C, Xia J, Wang J. Risperidone dose for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 4. Art. No.: CD007474. DOI: 10.1002/14651858.CD007474.pub2
  9. Therapeutics Initiative. High dose versus standard dose statins in stable coronary heart disease. Therapeutics Letter. July-August 2012. 87:1-2. https://ti.ubc.ca/letter87
  10. McCormack JP, Allan GM, Virani AS. Is bigger better? An argument for very low starting doses. CMAJ. Jan 2011. 183(1):65-69. DOI: 10.1503/cmaj.091481
  11. Dormuth CR, Schneeweiss S, Brookhart AM, et al. Frequency and predictors of tablet splitting in statin prescriptions: a population-based analysis. Open Med. 2008. 2(3):e74–e82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21602952
  12. Freeman MK, White W, Iranikhan M. Tablet splitting: a review of the clinical and economic outcomes and patient acceptance. Consult Pharm. 2012. 27:239-53. DOI: 10.4140/TCP.n.2012.421
  13. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Pill splitting: A review of clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Rapid Response Report. June 2015. https://cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/june-2015/RC0663%20Pill%20Splitting%20Final.pdf

被某某人翻譯：

  • 林希朗，醫學生，香港大學
  • 储天夏, 药剂师, 温哥华

非常感謝你！

Translation by: 

  • Hei Long Lam, medical student, University of Hong Kong
  • Gloria (Tian Xia) Chu, pharmacist, Vancouver

Thank you very much!

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