مقالة علمية شهر آذار 2020] تقسيم حبة الدواء يحقق الاستفادة القصوى من الأدوية في الظروف الصعبة]

13 Apr 2020 مقالة علمية شهر آذار 2020] تقسيم حبة الدواء يحقق الاستفادة القصوى من الأدوية في الظروف الصعبة]

Share
Posted at 22:58h in Therapeutics Letter by

English | Français | Español | Português | 繁體中文 | 简体中文

حالة سريرية

pill splitting image

اضغط على الصورة لمشاهدة فيديو تقسيم حبوب منع الحمل

ميكانيكي يبلغ من العمر 54 عامًا يعاني من مرض السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم وقد أصيب باحتشاء العضلة القلبية في عام 2015.

يأخذ حاليا ASA 81mg / d الأسبرين من دون وصفة طبيب، بالإضافة إلى 6 أدوية يتم صرفها له شهريًا بناءً على وصفة الطبيب:

  • Atorvastatin 40mg/d
  • Ramipril 5mg/d
  • Empagliflozin 25mg/d
  • Escitalopram 10mg/d
  • Sildenafil 50mg 4 times/month
  • Duloxetine 90mg/d (60 mg + 30 mg)

حالته الصحية حالياً مستقرة وكان يعمل بدوام كامل ولكنه يشعر بالقلق حول احتمال نقص الأدوية وتكاليف العلاج كونه فقد عمله مؤخراً. عند سماعه أن تقسيم حبة الدواء يمكن أن يوفر المال اشترى ألة لتقسيم الحبوب بقيمة 3 دولارات. أثناء مكالمة هاتفية مع الصيدلاني أدرك الصيدلاني أن بعض أدوية المريض يمكن أن توصف في ضعف الجرعة لكل حبة ومن ثم تُقسم والذي بدوره يمكن ان يوفر على المريض زيارات غير ضرورية إلى الصيدلية والمال خصوصا خلال جائحة COVID-19.

من الممكن أيضاً للصيدلاني أن يوصي بما يلي. خلال التجربة السريرية EMPA-REG trial1 تبين ان دواء Empagliflozin 10mg/d له فعالية مشابهة لجرعة 25 ملغم. تقسيم حبة الـ 25 ملغم إلى نصفين أي 12.5 ملغم من الممكن ان يقلل التكلفة ويزيد مدة توفر الدواء. أما بالنسبة لـ    Duloxetineفلا يمكن تقسيمها وبما أنه لم يساعد في تخفيف ألم الظهر يقوم الصيدلاني بتخفيف الدواء لإيقافه تدريجيا.

هل يمكن أن يساعد تقسيم الدواء في الحفاظ على إمدادات الأدوية خلال الجائحة؟

يمكن أن تؤثر جائحة COVID-19 على الإمدادات الصيدلانية، والتي كانت تعاني مسبقاً من النقص في كندا. وصف الدواء بحكمة وحرص بالإضافة إلى تكاتف جهود الأطباء والصيادلة والمرضى يمكن أن يساعد الجميع في الحصول على ما يحتاجونه بالفعل.

 هذه الرسالة العلاجية تغطي المعلومات الأساسية التي قد تساعد كل من الصيادلة والأطباء والعاملين بقطاع الصحة لاستعمال الأدوية بحكمة. أشارت الرسالة العلاجية السابقة رقم 10 قبل 25 عاما من أننا غالبا ما نصف جرعات أكبر من اللازم لتحقيق الآثار الدوائية المرجوة لكن لاحظنا أن الجرعات الكبيرة “الوصفات الطبية” تزيد فقط من الآثار السلبية والتكلفة 2. وجدت دراسة في عام 2018 ان بريتش كولومبيا تمتاز بأعلى معدلات عدم التزام المرضى بتناول الأدوية المرتبطة بكلفة الأدوية الموصوفة طبيا في كندا وهي مشكلة على المستوى الوطني يمكن معالجتها عن طريق تخفيض الكلفة 3.

وقد أظهرت Cochrane Hypertension Group أن الكثير من التأثير العلاجي للأدوية الخافضة لضغط الدم (Antihypertensives) يحدث في الحد الأدنى للمجال العلاجي الموصي به 4–5 . ينطبق هذا على معظم إن لم يكن جميع الأدوية المستخدمة لارتفاع ضغط الدم. في الستاتينات ((Statins أيضاً يتحقق التأثير الخافض للكوليسترول في الجرعة الأدنى للمجال العلاجي. وهذا أيضا ينطبق بشكل عام على مسكنات الالم، بما في ذلك مضادات الالتهاب غير الستيرويدية ,  (NSAIDs) أسيتامينوفين Acetaminophen والمسكنات الأفيونية opioids ,Gabapentin/pregabalin, Duloxetine Tricyclics 6. كما أظهرت الدراسات على مضادات الذهان Antipsychotics ومزيلات القلق Anxiolytics والمهدئات Sedatives والعديد من أدوية أجهزة الاستنشاق ومن ضمنها الستيروئيدات القشرية Corticosteriods نمطاً مماثلاً 7–8. كما أن المعلومات الرسمية للمنتجات الدوائية المتوفرة بالبحث عن طريق الانترنت غالباً تؤكد أن الجرعات العالية ليست متفوقة بالتأثير على الجرعات المنخفضة. أما بخصوص الأدوية الوقائية فليس هناك دليل على تأثير الجرعة على الاستجابة. كما أن الرسالة العلاجية رقم   87 المنشورة في عام 2013 9 وصلت لنتيجة مفادها أن الجرعات المرتفعة من الستاتينات ليست متفوقة سريرياً على الجرعة المنخفضة وهذا أيضاً صحيح في معظم الحالات عند استخدام الأسبرين.

تقسيم حبة الدواء هو أحد السبل لتمديد الوصفات الطبية وهذا النهج مستعمل حاليا لتعديل جرعات الأطفال أو كبار السن أو الأشخاص الذين يعانون من انخفاض وزن الجسم وأوصي بهذا النهج سابقاً من أجل سلامة المرضى وتقليل التكاليف 10. حتى المجتمعات الغنية والتي كانت لديها سابقاً حافز ضعيف لخفض التكاليف قد تجد قريباً أن هذه الاستراتيجية مغرية بل ضرورية لتخفيض التكاليف. كما أن الأفراد الذين يتحققون من ضغط الدم أو الجلوكوز بأنفسهم يمكن ان يصبحوا قادرين على تعديل جرعات بعض الأدوية لتحقيق الهدف المقصود منها

تقسيم الكبسولات أصعب بكثير. على الرغم من أن العديد من الكبسولات يمكن تقسيمها إذا تم الأمر بحذر من قبل المريض إلا أن هذا لن يتم نقاشه في هذه الرسالة.

مزايا تقسيم حبة الدواء

  • الحد من نقص الأدوية عن طريق إطالة استخدام مخزون أدوية المرضى.
  • تقليل الزيارات إلى الصيدلية لإعادة التعبئة، وتسهيل “التباعد الاجتماعي”
  • توفير المال للمرضى ودافعي الضرائب.
  • تحسين الالتزام بأخذ بالأدوية من قبل المرضى الذين يعانون من مشاكل مالية.

متى يجب أن لا تقسم حبة الدواء

  • عندما يكون الفهرس العلاجي Therapeutic index ضيق مثل Warfarin

  • تناول الجرعة الكاملة ضروري ومهم، مثل مضادات تخثر الدم، والعلاج الكيميائي، حبوب منع الحمل، مضادات التشنج المستخدمة لعلاج الصرع والستيروئيدات القشرية لعلاج مرضى قصور الغدة الكظرية Corticosteroids Adrenal insufficiency أو المرضى المعتمدين على

    الستيروئيدات

  • المضادات الحيوية ومضادات الفيروسات، إلا إذا كانت بناء على نصيحة الاخصائيين.
  • الأدوية البيولوجيةBiologicals، والتي لدينا معلومات قليلة عن الاستجابة للجرعات
  • الحبوب الهشة التي تتفتت بسهولة.

على المرضى استشارة الطبيب الذي وصف الدواء أو الصيدلاني في حال عدم تيقنهم من إمكانية تقسيم الحبة

الأقراص معدلة التحرر:

عادة ما يحذر المصنعون والصيادلة من تقسيم الادوية المغلفة معوياً أو ذات التحرر الموقوت (المضغوطات مضبوطة التحرر والمضغوطات طويلة الأمد والمضغوطات مطولة التحرر…..) قد يكون هذا مبالغاً فيه. على سبيل المثال، لم تجد TI أي تفسير أو سبب علمي يمنع به تقسيم الأدوية المثبطة لمضخة البروتون(PPIs)  من تأثيرها في نقص افراز حمض المعدة.

 ابتلاع جزء من الحبة مع كأس كامل من الماء يساعد على امتصاص الدواء. كما أن الأدوية ذات التحرر الموقوت غالبا ما يكون لها نطاق واسع نسبياً من ذروة التركيز في الدم (Cmax) ومن الزمن اللازم للوصول لذروة التركيز (Tmax). إذا كان الوصول إلى الذروة بشكل مفاجئ (Cmax) يمكن أن يسبب تخدير عميق، أوانخفاض ضغط الدم، أو نقص التهوية، فإن تقسيم الجرعة في هذه الحالة قد لا يكون آمناً. الأدوية المعدة للإفراز في الامعاء الغليظة 5’ ASA (Asacol) أو ذات التحرر المضبوط مثل 1-DOPA Sinemet) (CR عادة لا ينبغي تقسيمها.

تقسيم حبة الدواء لا يناسب الجميع

قد يكون تقسيم حبة الدواء غير مناسب للأشخاص الذين يعانون من مرض غير مستقر أو لديهم حلات معقدة أو خطيرة. من واجبات من يصف الدواء التأكد من سلامة أي تغييرات محتملة. كما يجب في الحالات التي يعاني الأشخاص فيها من حالة نفسية شديدة استشارة الطبيب المتابع للحالة.

ما هي الأدلة على فوائد وسلامة تقسيم حبة الدواء؟

من السهولة بمكان تحسين أرقام بريتش كولومبيا المتواضعة في تطبيق تقسيم الحبوب. فمثلا في عام 2006 وفر تقسيم 2.6 % فقط من وصفات ستاتين (Statin) 2.3 مليون دولار.  عادة ما يميل الأشخاص ذوو الدخل المنخفض والنساء للاستفادة من هذه الاستراتيجية 11. وأشارت مراجعة دوائية في عام 2012 تمت على عدة دراسات أن تقسيم الحبة في الستاتينات وخافضات الضغط وأدوية الذهان والتوفير في تكاليف العلاج بسبب التقسيم يمكن أن يحدث من دون التسبب في نتائج ضارة 12.

في عام 2015 قامت الوكالة الكندية للأدوية والتكنولوجيا الصحية CADTH بإجراء مراجعة دوائية حول التأثيرات السريرية وفعالية التكلفة فوجدت دليلا توجيهياً واحداً من مستشفى ليفربول للأطفال الذي أوصى بتقسيم الحبوب للمرضى داخل المستشفى.13

هل يمكن أن يؤخذ في الاعتبار “الإيقاف المؤقت للأدوية” او الوقف التدريجي أو الدائم؟

في كل مرة تجري مراجعة دقيقة للأدوية المعطاة للمريض من قبل الطبيب فإن عليه التفكير بإمكانية إيقاف بعض الأدوية مؤقتا أو إلغائها بشكل دائم

كتابة الوصفة الطبية

التواصل بشكل واضح لا لبس فيه. تكملة للمثال السابق للميكانيكي، مثال جزئي:

  1. Atorvastatin 80mg. يصرف للمريض 45 حبة 80 ملغم لتكفي 90 يوماَ. يأخذ المريض نصف حبة للوقاية الثانوية من داءٌ قَلْبِيٌّ إِقْفارِيّ. Ischemic Heart Disease (IHD)
  2. Empagliflozin 25mg. يصرف 45 مضغوطة لتكفي 90 يوم. يأخذ المريض نصف مضعطوطة يومياً = 12.5 ملغم للوقاية من مضاعفات السكري 2.
  3. Escitalopram 20mg. يصرف للمريض 45 حبة 20 ملغم لتكفي 90 يوما. يأخذ المريض نصف حبة أي ما يعادل 10 ملغم يوميا لعلاج الاكتئاب.
  4. اوقف Duloxetine (المريض سوف يكتفي تدريجيا بكمية الحبوب المتبقية لديه)

الاستنتاج:

  • دائما فكر في إلغاء الأدوية الغير الضرورية. كطبيب او صيدلاني اسأل نفسك هل يحتاج هذا المريض هذا الدواء حقا؟ هل يمكن للمرء أن يحاول إيقافه؟
  • فكر في تقسيم حبة الدواء لإطالة الوصفات الطبية وخفض التكاليف. وهذا قد يساعد على الابتعاد الاجتماعي أو الحجر الصحي.
  • لإطالة إمدادات الأدوية. خفض الجرعة إلى النصف يمكن لدواء أن يعمل بشكل جيد لكثير من الأدوية. بتقسيم حبة الدواء يمكن الحفاظ على جرعة بتكلفة أقل.
  • لا يمكن تقسيم بعض الأدوية، مثل مضادات تخثر الدم.
  • يجب على المرضى الذين يفكرون في هذه الاستراتيجية, التحدث مع من يصف الدواء او الصيدلاني ان كان ذلك ممكنًا.

الجدول التالي يوضح مدى فعالية استراتيجية تقسيم الادوية في توفيرالاموال، مثال مقاطعة بريتش كولومبيا، كندا.

الأسعار مبنية على BC PharmaCare Low Cost Alternative Program في الأول من آذار عام 2020

المبلغ الكلي الموفر الناتج عن تقسيم 5 انواع من الحبوب و إلغاء صرف دواء واحد هو تقريبا 1300 دولار

من الممكن توفير مبلغ اضافي باستبدال الأدوية ببدائل لشركات أخرى

** المبلغ الاقصى الذي يغطيه التأمين BC PharmaCare  و من الممكن للصيدليات أن تتقاضى مبلغا أكبر

المراجع

  1. Therapeutics Initiative. EMPA-REG OUTCOME Trial: What does it mean? Therapeutics Letter. July-August 2017. 107:1-2. https://ti.ubc.ca/letter107
  2. Therapeutics Initiative. Dose titration: Minimize to maximise. Therapeutics Letter. October 1995. 10:1-2. https://ti.ubc.ca/letter10
  3. Law MR, Cheng L, Kolhatkar A, et al. The consequences of patient charges for prescription drigs in Canada: a cross-sectional survey. CMAJ Open. 2018. 6(1):E63-E70. DOI: 10.9778/cmajo.20180008
  4. Musini VM, Nazer M, Bassett K, Wright JM. Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. Issue 5. Art. No.: CD003824. DOI: 10.1002/14651858.CD003824.pub2
  5. Heran BS, Wong MMY, Hera IK, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD003823. DOI: 10.1002/14651858.CD003823.pub2
  6. Therapeutics Initiative. Gabapentin and pregabalin: Are high doses justified? Therapeutics Letter. January 2019. 117:1-2. https://ti.ubc.ca/letter117
  7. Adams NP, Bestall JC, Jones P, et al. Fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD003534. DOI: 10.1002/14651858.CD003534.pub3
  8. Li C, Xia J, Wang J. Risperidone dose for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 4. Art. No.: CD007474. DOI: 10.1002/14651858.CD007474.pub2
  9. Therapeutics Initiative. High dose versus standard dose statins in stable coronary heart disease. Therapeutics Letter. July-August 2012. 87:1-2. https://ti.ubc.ca/letter87
  10. McCormack JP, Allan GM, Virani AS. Is bigger better? An argument for very low starting doses. CMAJ. Jan 2011. 183(1):65-69. DOI: 10.1503/cmaj.091481
  11. Dormuth CR, Schneeweiss S, Brookhart AM, et al. Frequency and predictors of tablet splitting in statin prescriptions: a population-based analysis. Open Med. 2008. 2(3):e74–e82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21602952
  12. Freeman MK, White W, Iranikhan M. Tablet splitting: a review of the clinical and economic outcomes and patient acceptance. Consult Pharm. 2012. 27:239-53. DOI: 10.4140/TCP.n.2012.421
  13. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Pill splitting: A review of clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Rapid Response Report. June 2015. https://cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/june-2015/RC0663%20Pill%20Splitting%20Final.pdf

تمت الترجمة من قبل:

  • محمد بن التريكي ,صيدلاني, زمالة ما بعد الدكتوراه, باحث في مجال الصيدلة السريرية, جامعة بريتيش كولومبيا ,كندا.
  • محمد إسماعيل شاويش ,صيدلاني ,طالب دراسات عليا, جامعة بريتيش كولومبيا ,كندا.

شكرا جزيلا لك!

Translated by:

  • Mohamed Ben-Eltriki, Pharmacist, Postdoctoral Clinical Research Fellow, University of British Columbia, Vancouver, Canada
  • Muhammad Ismail Shawish, Pharmacist, Graduate student, University of British Columbia, Vancouver, Canada

Thank you very much!

No Comments

Post A Comment