[82] Perlas de la biblioteca Cochrane sobre hipertensión clínica

[82] Perlas de la biblioteca Cochrane sobre hipertensión clínica

82La colaboración Cochrane, fundada en 1993, es una organización internacional independiente sin ánimo de lucro. Su objetivo es facilitar un acceso fácil y universal a la información actualizada y precisa sobre los efectos de las intervenciones sanitarias. Sus miembros realizan revisiones sistemáticas de alta calidad que las publican en la biblioteca Cochrane (www.thecochranelibrary.com). En Canadá, el acceso a los resúmenes de la Cochrane es gratuito, pero el acceso a las revisiones a texto completo debe hacerse a través de una biblioteca (ej: UBC o CPSBC). Muchos países (Gran Bretaña, Brasil, países en desarrollo, etc.) y algunas provincias de Canadá (Saskatchewan, Nova Scotia) facilitan un acceso gratuito y universal en línea al texto completo. En estos momentos se están realizando esfuerzos para convencer al gobierno federal de que facilite el acceso gratuito en Canadá a cualquier persona.

El factor de impacto de la biblioteca Cochrane en 2010 fue de 6,158, lo que le sitúa entre las diez primeras revistas de medicina general y medicina interna.

Este número destaca 5 revisiones sistemáticas Cochrane sobre hipertensión que facilitan una evidencia clínica clara de aplicación directa al paciente.

Fármacos de primera línea para la hipertensión

El 8 de julio de 2009 se publicó una revisión con la evidencia de todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que comparaban una de las 6 clases principales de fármacos administrados como primera línea de tratamiento frente a placebo o no tratamiento. Abordó la siguiente pregunta: ¿qué clase de fármacos es la mejor como tratamiento de primera línea en pacientes con hipertensión?1

Resultados: la revisión incluyó 24 ECAs y 58.040 personas. Las tiazidas a dosis bajas en primera línea de tratamiento redujeron los episodios coronarios, RRA = 1,1% (0,6% a 1,5%), mientras que los diuréticos a altas dosis no lo hicieron, RRA = 0% (-0,4% a 0,5%). Las tiazidas a dosis bajas en primera línea de tratamiento (19.874 personas) redujeron la mortalidad, RRA = 1,2% (0,3% a 2,0%) y los episodios cardiovasculares (CV) totales, RRA = 3,9% (3,1% a 4,7%). Los betabloqueantes en primera línea (19.313 personas) redujeron los episodios CV totales, RRA = 0,8% (0,2% a 1,4%), pero no la mortalidad. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en primera línea (6.002 personas) redujeron la mortalidad, RRA = 2,3% (0,7% a 3,8%) y los episodios CV totales, RRA = 4,8% (3,0% a 6,6%). Los antagonistas del calcio en primera línea (4,695 personas) redujeron los episodios CV totales, RRA = 2,3% (1,1% a 3,5%), pero no la mortalidad. No hay ensayos con otro tipo de fármacos.

Conclusión: los diuréticos tiazídicos a dosis bajas en primera línea redujeron todas las variables de morbilidad y mortalidad. Los IECA y antagonistas del calcio en primera línea pueden tener una eficacia similar, pero la evidencia es menos sólida (mayores intervalos de confianza). Las tiazidas a dosis altas y los betabloqueantes en primera línea son inferiores a las tiazidas a dosis bajas.

Implicaciones clínicas: la evidencia de la eficacia de las tiazidas a dosis bajas en primera línea de tratamiento se observa en una población mayoritariamente en prevención primaria. La magnitud del efecto es significativa y es improbable que cambie de sentido. Afortunadamente, las tiazidas son baratas. Los datos de los IECA provienen mayoritariamente de pacientes en prevención secundaria (hipertensos en el ensayo HOPE2), lo que explica la RRA numéricamente superior.

Betabloqueantes para la hipertensión

El 21 de enero de 2009 se publicó una revisión de todos los ECAs que comparaban el uso de betabloqueantes en primera línea frente a placebo, no tratamiento o frente a otros tipos de antihipertensivos en primera línea de tratamiento3.

Resultados: se incluyeron 13 ECAs con 91.561 pacientes en total. Se confirmó que, al comparar con placebo o no tratamiento, los betabloqueantes no redujeron la mortalidad pero sí los episodios CV, RRA = 0,6% (0,1%-1,2%). Los betabloqueantes aumentaron la mortalidad en comparación con las tiazidas, antagonistas del calcio, e inhibidores del sistema renina-angiotensina, Incremento de Riesgo Absoluto (IRA) = 0,6% (0,2%-1,0%) y también incrementaron el riesgo de episodios CV totales cuando se les comparó con tiazidas, antagonistas del calcio e inhibidores del sistema renina-angiotensina, IRA = 1,1% (0,6%-1,6%).

Conclusión: la evidencia disponible no apoya el uso de betabloqueantes como primera línea del tratamiento de la hipertensión. Ello se fundamenta en la relativamente limitada eficacia de los betabloqueantes en reducir el ictus y su ausencia de eficacia en la enfermedad coronaria respecto a placebo o no tratamiento. Además se observa una tendencia hacia la obtención de peores resultados en comparación con los antagonistas del calcio, inhibidores del sistema renina-angiotensina y diuréticos tiazídicos. La mayor parte de los datos derivan de ensayos en los que el betabloqueante utilizado fue el atenolol (75% de los pacientes con betabloqueantes).

Implicaciones clínicas: los peores resultados de los betabloqueantes en mortalidad y morbilidad hace que estos fármacos se conviertan, en el mejor de los casos, en cuarta línea del tratamiento de la hipertensión. Se necesitan más ECAs para saber si estos peores resultados son propios del atenolol o de todos los betabloqueantes4.

Antagonistas del calcio frente a otras clases de antihipertensivos

El 4 de agosto de 2010 se publicó una revisión de todos los ECAs que comparaban a los antagonistas del calcio usados en primera línea frente a otros antihipertensivos5.

Resultados:Se incluyeron 18 ECAs con un total de 141.807 personas. No hubo diferencias en mortalidad entre los antagonistas del calcio y el resto de antihipertensivos. Los antagonistas del calcio redujeron los episodios CV totales respecto a los betabloqueantes, RRA = 1,5% (0,7-2,1) pero incrementaron los episodios CV totales respecto a las tiazidas, IRA = 1,0% (0,1-1,9). Los antagonistas del calcio incrementaron la insuficiencia cardiaca en comparación con las tiazidas, IRA = 1,7% (1,1-2,3), IECAs, IRA = 1,1% (0,4-1,8) y ARA II, IRA = 1,0% (0,3-1,8), pero disminuyeron el ictus en comparación con los IECAs, RRA = 0,6% (0,1-1,2) y los ARA II, RRA = 0,6% (0,1-1,1).

Conclusión:los diuréticos tiazídicos son la mejor opción como primera línea de tratamiento respecto a los antagonistas del calcio para optimizar la reducción de episodios cardiovasculares. En la revisión no se distingue entre antagonistas del calcio, IECAs y ARA II, pero ofrece evidencia que apoya el uso preferencial de los antagonistas del calcio respecto a los betabloqueantes. Muchas de las diferencias encontraras en la revisión no son robustas y los futuros ensayos clínicos podrían cambiar las conclusiones.

Implicaciones clínicas: los antagonistas del calcio son un tratamiento de la hipertensión de segunda o tercera línea. Cuando los antagonistas del calcio se usan para la hipertensión, los médicos deberían advertir a sus pacientes sobre la posibilidad de desarrollar una insuficiencia cardiaca como efecto adverso potencial.

Tratamiento de la hipertensión según objetivos de presión arterial

El 8 de julio de 2009 se publicó una revisión de ECAs que comparaba los objetivos de presión arterial < 135/85 mmHg con el objetivo estándar ≤140-160 / 90-100 mmHg6.

Resultados:Se incluyeron 7 ECAs con un total de 20.089 personas con hipertensión. El intento de alcanzar “objetivos más bajos” en vez de los “objetivos estándar” no alteró la mortalidad total, RR = 0,92 (0,86-1,15), la incidencia de infarto de miocardio, RR = 0,90 (0,74-1,09), ictus, RR = 0,99 (0,79-1,25), insuficiencia cardiaca congestiva, RR = 0,88 (0,59-1,32), episodios CV graves, RR = 0,94 (0,83-1,07) ni de enfermedad renal terminal, RR = 1,01 (0,81-1,27).

Conclusión:tratar a los pacientes para disminuir la presión arterial por debajo del estándar de 140-160 / 90-100 mmHg no reduce la mortalidad ni la morbilidad.

Implicaciones clínicas: según los resultados de los ECAs, el intento de reducir la presión arterial por debajo de los objetivos estándar no ha resultado beneficioso para los hipertensos en general, ni para los hipertensos con diabetes o enfermedad renal crónica.

Terapias de relajación para el tratamiento de la hipertensión primaria en adultos

El 21 de enero de 2009 se publicó una revisión de ECAs que comparaba las terapias de relajación frente a no tratamiento o a tratamiento simulado7.

Resultados:Se incluyeron 25 ECAs con 1.198 hipertensos. En los 9 ensayos con ciego adecuado la relajación no disminuyó la presión sistólica de forma significativa en comparación con el no tratamiento: -3,2 mmHg (-7,7 a 1,4). De forma análoga, en 15 ensayos que comparaban la relajación frente a terapia simulada, no se observó una reducción significativa de la presión sistólica, -3,5 mmHg (-7,1 a 0,2).

Conclusión:a la vista de la mala calidad de los ensayos incluidos y la variación inexplicable entre los ensayos la evidencia sobre una relación causal entre la relajación y la presión arterial es débil. Parte del aparente beneficio de la relajación se debió probablemente a otros aspectos del tratamiento no relacionados con la relajación propiamente.

Implicaciones clínicas: las intervenciones destinadas a promover la relajación tales como la biorretroalimentación, la terapia cognitivo conductual, meditación, yoga o la terapia de relajación muscular progresiva no han demostrado reducir la presión arterial.

RR – riesgo relativo
RRA – reducción de riesgo absoluto
IRA – incremento del riesgo absoluto
El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 60 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.

References

  1. Wright JM, Musini VM. First-line drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001841. DOI: 10.1002/14651858.CD001841.pub2.
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001841.pub2/abstract
  2. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N.Engl.J.Med 2000;342:145-53.
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200001203420301
  3. Wiysonge CSU, Bradley HA, Mayosi BM, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD002003. DOI: 10.1002/14651858.CD002003.pub2.
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002003.pub2/abstract
  4. Chen N, Zhou M, Yang M, et al. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD003654. DOI: 10.1002/14651858.CD003654.pub4.
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003654.pub4/abstract
  5. Arguedas JA, Perez MI, Wright JM. Treatment blood pressure targets for hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD004349. DOI: 10.1002/14651858.CD004349.pub2.
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004349.pub2/abstract
  6. Wright JM.  Choosing a first-line drug in the management of elevated blood pressure.  What is the evidence?  Beta-blockers.  Can Med Assoc J 2000;163:188-192.
    http://www.cmaj.ca/content/163/2/188.full
  7. Dickinson HO, Beyer FR, Ford GA, et al. Relaxation therapies for the management of primary hypertension in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004935. DOI: 10.1002/14651858.CD004935.pub2.
    http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004935.pub2/abstract
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