[113] ¿Conoce usted bien sus fármacos anticolinérgicos (antimuscarínicos)?

[113] ¿Conoce usted bien sus fármacos anticolinérgicos (antimuscarínicos)?

Los fármacos anticolinérgicos, que se prescriben para distintas situaciones clínicas, están entre los fármacos más prescritos en BC (tabla 1). Estos medicamentos, también conocidos como antimuscarínicos, bloquean específicamente los receptores muscarínicos de acetilcolina (Ach).1 Los receptores muscarínicos son importantes en el sistema nervioso parasimpático, ya que controlan la frecuencia cardiaca, glándulas exocrinas, músculo liso y la función cerebral. Por el contrario, los receptores nicotínicos estimulan la contracción del músculo estriado. Este artículo tiene por objetivo recordar a los facultativos cuáles son los fármacos de uso común que tienen propiedades anticolinérgicas (AC), o más precisamente, antimuscarínicas y sus potenciales efectos adversos.

Tabla 1: Anticolinérgicos dentro de los 100 primeros fármacos (datos de BC, 2016)

Antidepresivos: amitriptilina, bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, paroxetina, sertralina, venlafaxina
Antipsicóticos: aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona
Fármacos para el insomnio: trazodona, zopiclona
Fármacos para el dolor: amitriptilina*, ciclobenzaprina

* la nortriptilina y otros antidepresivos tricíclicos son similares a la amitriptilina

Los efectos beneficiosos y dañinos de los fármacos anticolinérgicos se conocen desde hace siglos. En “La Odisea” de Homero, la ninfa Circe utiliza los efectos centrales de los atropínicos propios del estramonio (Datura stramonium) para provocar el delirio en la tripulación de Odiseo. Al creer que se habían convertido en cerdos, pudieron ser domesticados.2

A veces, se recomienda un fármaco específicamente por su potencia anticolinérgica. Los pacientes que utilizan fármacos como la benzatropina para contrarrestar los efectos “extrapiramidales” del bloqueo de dopamina, o fármacos como la oxibutinina para reducir la contractilidad vesical, se benefician del antagonismo de la transmisión nerviosa mediada por receptores muscarínicos de Ach.

Muchos fármacos pueden producir toxicidad por AC

Los efectos anticolinérgicos también pueden ser una consecuencia indeseable de la terapia (tabla 2). La cantidad de fármacos implicados es mucho mayor de lo que piensa la mayor parte de los médicos.3 La lista es variable4 y en ocasiones no incluye los fármacos que cuentan con metabolitos activos potencialmente antimuscarínicos,5 o que a menudo causan los típicos efectos adversos AC como sequedad de boca o retención urinaria.6 Las personas que toman antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos, opioides, inhaladores antimuscarínicos, o muchos otros fármacos, deberían saber que el bloqueo de los receptores Ach puede causar efectos adversos molestos o incluso peligrosos (tabla 3).

Tabla 2: Clases de fármacos de uso común con propiedades AC

Antidepresivos: múltiples
Antihistamínicos: presentes en muchos antigripales de uso sin receta, remedios para conciliar el sueño, y en el dimenhidrinato/Gravol
Inhaladores antimuscarínicos: todos
Antipsicóticos: viejos y nuevos
Antiespasmódicos: ej: hioscina/Buscopan
Fármacos para la vejiga: ej: oxibutinina, tolterodina
Opioides: todos

Tabla 3: Efectos adversos anticolinérgicos

Órgano Posibles efectos adversos
Cerebro Visuales / auditivos /alucinaciones sensoriales
Temblor / mioclonías
Pérdida de memoria, disfunción cognitiva (ej: “niebla cerebral”), alteración del estado mental (delirio)
Corazón Taquicardia
Ojos Sequedad ocular
Dificultad en la acomodación ocular
Sensibilidad a la luz intensa (pupilas dilatadas)
Tracto gastrointestinal Alteración del vaciado gástrico / aumento del reflujo esofágico
Estreñimiento
Boca Sequedad de boca / disartria
Importante deterioro de los dientes
Disfagia por falta de saliva
Piel Disminución de la sudoración / piel seca
Vejiga Dificultad en el inicio de la micción / alteración en el vaciado vesical
Retención urinaria / incontinencia por rebosamiento

Toxicidad sutil y no tan sutil

Los estudiantes a menudo aprenden los efectos adversos de los anticolinérgicos de forma nemotécnica, por ejemplo, “más ciego que un topo”, “loco de atar”, “rojo como un tomate”, “caliente como el sol”, “más seco que una pasa”, “intestino y vejiga pierden el tono” y “el corazón va a su aire”. Ello hace referencia a la dilatación pupilar, defectos de acomodación de ocular, delirio, alucinaciones, rubor, hipertermia, sequedad de mucosa y piel, parálisis gastrointestinal y vesical, y taquicardia.7 Las reglas nemotécnicas más breves no recogen el amplio rango de toxicidad anticolinérgica que se muestra en la tabla 3.

Las fichas técnicas de medicamentos y la wikipedia son recursos en línea fácilmente accesibles para identificar la toxicidad AC mediante búsquedas sencillas. Por ejemplo, si tecleamos la palabra “anticolinérgicos” en la ficha técnica de Seroquel XR (quetiapina), revisada en 2017, se accede a una discusión de los efectos de retención urinaria observados en los pacientes en estudios de farmacovigilancia postautorización.5 La ficha técnica también explica que esto es debido probablemente al metabolito activo, presente en cualquier persona que tome quetiapina. Las fichas técnicas de todos los inhaladores antimuscarínicos advierten de forma específica de los efectos adversos potenciales AC.

Demencia asociada al uso a largo plazo

Una reciente revisión narrativa examinó la relación entre el uso a largo plazo de fármacos anticolinérgicos y el riesgo de demencia. Se identificaron cuatro estudios observacionales en ancianos de Francia, Alemania y Estados Unidos.8 En función de las señales observadas en tres de estos cuatro estudios, los autores de la revisión concluyeron que el uso de fármacos anticolinérgicos puede incrementar el riesgo de demencia. También observaron indicios de que la gente que deja de tomar anticolinérgicos tiene menor riesgo de demencia que aquellos que continúan, y que los pacientes que toman dosis más altas de los anticolinérgicos más potentes presentan mayor riesgo de demencia.

Los cuatro estudios observacionales no eran ensayos controlados y aleatorizados y, por tanto, no pueden probar que los fármacos anticolinérgicos causen demencia. Todos los autores de los estudios intentaron ajustar por posibles factores de confusión, pero sólo un estudio ajustó según el índice de propensión para minimizar los factores de confusión. En este estudio no se observó una relación entre el uso de paroxetina y el desarrollo de demencia en pacientes de una residencia de ancianos.8,9

Nuestra conclusión es que hay razones para estar preocupados por el posible aumento del riesgo de demencia debido al uso de fármacos anticolinérgicos a largo plazo, aunque esto debería confirmarse en estudios más rigurosos metodológicamente y de mayor duración. Otros efectos a largo plazo como el incremento de caries dental son incuestionables.3

Criterios para la prescripción

  • Antes de prescribir, se debe considerar la carga anticolinérgica total del paciente mediante la revisión de todos los fármacos. Informe a los pacientes sobre los efectos anticolinérgicos de los fármacos dispensados sin receta médica (ej: Gravol o medicamentos para dormir que contienen difenhidramina).
  • Advierta a los pacientes y a sus familiares que el uso de fármacos que bloquean la transmisión colinérgica en el cerebro puede aumentar el riesgo de disfunción cognitiva, lo que puede ser peligroso a largo plazo.
  • Prescriba anticolinérgicos sólo cuando esté claramente indicado. Documente el motivo de la prescripción en la historia clínica y en las instrucciones para la prescripción. Ello debería facilitar la revisión periódica y la deprescripción.
  • Utilice la dosis más bajas durante el menor tiempo posible; reevalúe continuamente la posible aparición de efectos adversos (Tabla 3). Pregunte por las manifestaciones sutiles de la toxicidad anticolinérgica como la disfunción cognitiva, problemas en la acomodación visual, disartria como consecuencia de sequedad de boca y lengua, reflujo debido al retraso en el vaciado gástrico, micciones frecuentes debido al vaciado vesical incompleto. Si sospecha sequedad de boca, compruebe si un trago de agua mejora la vocalización.
  • Si no está seguro de que el paciente está experimentando efectos antimuscarínicos, consulte los recursos en línea, incluidas las fichas técnicas de medicamentos.

El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 130 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.

Therapeutics Initiative se financia desde el Ministerio de Salud de British Columbia a través de una beca a la Universidad de British Columbia. Therapeutics Initiative ofrece consejo basado en la evidencia sobre farmacoterapia y no es responsable del diseño o ejecución de las políticas provinciales sobre medicamentos.
ISSN 2369-8691 (Online) <||> ISSN 2369-8683 (Print)

Bibliografia

  1. https://en.wikipedia.org/wiki/Anticholinergic; Montastruc JL, Durrieu G, Sommet A, et al. Anticholinergics, antimuscarinics or atropinics?  About the words in pharmacology. Br J Clin Pharmacol 2010; 69(5): 561-2. DOI: 10.1111/j.1365-2125.2010.03633.x
  2. https://en.wikipedia.org/wiki/Circe
  3. Nguyen CT, MacEntee ML, Mintzes B, Perry TL. Information for physicians and pharmacists about drugs that might cause dry mouth: A study of monographs and published literature. Drugs and Aging 2014; 31(1):55-65. DOI: 10.1007/s40266-013-0141-5
  4. Hsu WH, Wen YW, Chen LK, Hsiao FY. Comparative Associations Between Measures of Anti-cholinergic Burden and Adverse Clinical Outcomes. Ann Fam Med 2017;15(6):561-9. DOI: 10.1370/afm.2131
  5. e.g. norquetiapine (desalkylquetiapine); see Seroquel XR (quetiapine) revised Canadian product monograph 2017, p. 44-73. https://www.astrazeneca.ca/content/dam/az-ca/downloads/productinformation/seroquel-xr-product-monograph-en.pdf
    (accessed August 28, 2018)
  6. e.g. duloxetine (Cymbalta) – see Cymbalta revised product monograph 2016. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00035593.pdf (accessed August 28, 2018)
  7. https://en.wikipedia.org/wiki/Toxidrome
  8. Gray SL, Hanlon JT. Anticholinergic medication use and dementia: latest evidence and clinical implications. Therapeutic Advances in Drug Safety 2016; 7(5):217–24. DOI: 10.1177/2042098616658399
  9. Bali V, Chatterjee S, Carnahan RM, et al. Risk of Dementia Among Elderly Nursing Home Patients Using Paroxetine and Other Selective Serotonin Reuptake Inhibitors. Psychiatr Serv 2015; 66(12):1333–40. DOI: 10.1176/appi.ps.201500011
2 Comments
  • Guadalupe Meza
    Posted at 21:37h, 23 mayo Responder

    Buenas noches, mi nombre es Guadalupe Meza, soy de Mexico y he leído su estudió el cuál me pareció muy interesante, mi madre tiene 67 años a tenido multiples operaciones las últimas dos fueron para colocarle prótesis completa de rodilla, durante la recuperación de su última cirugía aún en hospital tuvo un episodio de desorientación que me preocupo ya que ella por momentos no sabía bien en dónde estaba, no era conciente de que ya la habían operado, ella me platica que se sentía «como si no fuera ella» la explicación del médico fué que era algo que le llamó «delirium» y que era algo normal debido a la situación traumática que experimentan los pacientes despues de una cirugía tan dolorosa. Posteriormente mi madre comenzó con pequeños olvidos y distracciones en sus actividades al principio no le dimos importancia pero su memoria con las cosas recientes no era buena ( no lo olvidaba del todo pero si le costaba trabajo recordar) olvidaba dónde dejaba las cosas, o dejaba las llaves del agua abierta etc. Debido a esto acudimos a una neurologa quien después de algunas pruebas nos dice que mi madre padece deterioro cognitivo el cual avanzará y puede provocar demencia ó hasta Alzheimer, le recetó mementina, le recomendó hacer ejercicios de memoria (sopa de letras, crucigramas juegos de mesa y actividades que la ejerciten su memoria) y nos dijo que era lo único que se podía hacer…por todo ésto en su salud y la reciente muerte de mi padre, mi madre se siente preocupada y hasta triste obviamente visitamos a su medicó y le receta Sertralina y lleva casi un año tomándola junto con la memantina…mi madre vive conmigo y yo me encargo de ella, el saber que mi madre pueda caer en demencia ó en Alzheimer es algo que realmente me aterro por lo devastador y cruel que resulta ésta enfermedad por lo que desde entonces mi desesperación me ha hecho que busque información al respecto, leo todo lo que encuentro sobre deterioro cognitivo y lo relacionado, sabemos que no hay cura para el Alzheimer y pido a Dios que mi madre no llegue a eso. Por otra parte preocupada por los efectos adversos que en general todos los medicamentos llegan a tener me puse a buscar llegando a varios articulos y estudios sobre la SERTRALINA que es el antidepresivo que mi madre toma, y me ha sorprendido lo que he leído al respecto por lo que me he atrevído a escribirles ya que me encuentro sumamente preocupada y confundida con lo que dicen la mayor parte de éstos artículos con respecto éste anticolinérgico. A mi madre por un lafo la tratan con memantina para retrasar su deterioro cognitivo pero por el otro le hacen tomar Sertralina que según los estudios demuestran que como efecto adverso a largo plazo aumenta dicho deterioro cognitivo, inclusive puede inducir o desencadenar la demencia!!! Me resulta confuso y contradictorio, de por sí la idea tenerla sometida a fármacos nunca me ha convencido, sin embargo me encuentro ahora con la incertidumbre de pedir a su médico que le retire gradualmente la Sertralina y ver como reacciona. Lo último que quiero es perjudicarla pero con lo que he leído no me gustaría arriesgarla. Sé que quizá su función no es dar consultas por éste medio pero no saben lo bien que me haría alguna opinión suya con respecto al caso de mi madre. Se los agradecería de corazón. Saludos y gracias por tomarse el tiempo de leerme.

    • joan
      Posted at 01:30h, 06 agosto Responder

      hola amiga nosotros pasamos por una situacion similar ala tuya,y vas en el buen camino ,es muy tipico que el sistema sanitario recete estos farmacos que son los que producen los sintomas que luego diagnostican como alzheimer …..paradojico ,no?…… y mas paradojico es aun que para el alzheiemer acabann recetando los» Iace» que si que van bien y no tiene efectos negativos ,pero que en el uso concominante con anticolinergicos los deja sin efecto INCREIBLE ………por esperiencia propia puedo decirte que si deja de tomar farmacos anticolinergicos como los que le han recetado ,mejorara su funcion congnitiva ,y reducira el riesgo de caidas ,pues con la movilidad reducida y con los efectos que produce la sertralina y la memantina es muy problable que acabe con una rotura de cadera o peor …….. pero cuidado la retirada de esos farmacos tambien tiene asociados unos efectos que hay que controlar ,la retirada debe ser lo mas gradual posoble para minimizar estos efectos ,el proceso para mejora puede durar sies meses ,pero se ven mejoras desde el primer dia a nivel cognitivo,por otro lado ;por otro lado seria conveniente buscar alguna terapia sustiutoria ,como un tratamiento psicologico ,si tiene ansiedad o depresion y higiene del sueño y melatonina si tiene problemas para descasar ,parte fundamental ,para la relajacion del paciente .

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