[115] Cannabinoides para el dolor crónico

13 Mar 2019 [115] Cannabinoides para el dolor crónico

El Parlamento de Canadá legalizó el uso recreativo del cannabis (mariguana) en octubre de 2018. Las limitaciones de la investigación clínica, ampliamente publicitadas,  y los claros efectos adversos como la intoxicación cannábica no han detraído a los ciudadanos del uso creciente de la mariguana para el dolor crónico, que se está produciendo con o sin autorización del médico.¹ De hecho, la mitad de los canadienses que refieren el uso de cannabis con fines medicinales lo emplean para el alivio del dolor.²

Para los pacientes adultos, en Canadá se requiere una autorización del médico para acceder de forma legal a un producto comercializado que contenga cannabis con fines terapéuticos. La facilitación del acceso a cualquier cannabinoide (planta o producto farmacéutico) por un médico en British Columbia se considera algo equivalente a una prescripción oficial del colegio de médicos de British Columbia.³ Una comunicación reciente de la Universidad de Harvard facilita esta útil advertencia para los médicos:

“Independientemente de que usted sea favorable, neutral o reacio al uso médico de la mariguana, los pacientes la están utilizando y, aunque no tenemos estudios rigurosos y un “estándar de oro” para comparar los beneficios y riesgos del uso terapéutico de la mariguana, necesitamos aprender sobre ello, mantener apertura de mente y, sobre todo, no juzgar. De lo contrario, los pacientes buscarán fuera otras fuentes de información menos fiables; seguirán usando la mariguana pero no nos lo dirán y se perderá gran parte de la confianza en la relación entre médico y paciente.⁴

Este número ofrece una breve revisión de las plantas y productos farmacéuticos con cannabinoides y la mejor evidencia disponible para su utilización en el dolor crónico.

Productos farmacéuticos con cannabinoides autorizados para el tratamiento del dolor crónico

Los productos farmacéuticos con cannabinoides contienen sustancias conocidas y un mecanismo de liberación también conocido. Los dos productos farmacéuticos con cannabinoides aprobados por la agencia canadiense de salud (Health Canada) a día de hoy, tras la evaluación de datos clínicos, son nabiximol (Sativex) y nabilone (Cesamet, genéricos). Solamente el nabiximol cuenta con la autorización para el uso en dolor crónico en dos situaciones clínicas: dolor neuropático en esclerosis múltiple y dolor oncológico en cáncer avanzado a pesar del uso de opioides fuertes.⁵

Productos farmacéuticos y plantas con cannabinoides no aprobados oficialmente para el manejo del dolor crónico

Los productos farmacéuticos con cannabinoides y la planta del cannabis se utilizan para el tratamiento del dolor crónico en muchas situaciones clínicas sin la aprobación oficial de la agencia canadiense de salud y, por tanto, representan un uso “fuera de indicación”. Desafortunadamente, los sesgos en la literatura médica sobre cannabinoides son frecuentes, incluso en los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Incluso en el diseño del ensayo clínico, se experimentan grandes dificultades en la interpretación de los resultados debido a la dificultad en mantener el ciego y en la gran variabilidad en el contenido de las plantas que contienen cannabis.

Éstas son una mezcla compleja de muchos ingredientes. Afortunadamente, actualmente se exige a los productores que notifiquen la composición de los principios activos principales, que son muy diferentes farmacológicamente:delta-9-tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD). Por ejemplo, un reciente borrador de una revisión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluye lo siguiente: “El CBD no muestra indicios de tener potencial de abuso o dependencia (…) el CBD se tolera bien generalmente y tiene un buen perfil de seguridad”.⁶ El THC, por otro lado, tiene potencial tóxico y posibles efectos adversos asociados a su uso. A fecha de hoy, no disponemos de evidencia empírica sobre la composición del producto, dosis, variables adecuadas para medir el beneficio, ni sobre los efectos adversos a corto y largo plazo o sobre las posibles interacciones con otros fármacos. Hay una gran necesidad de investigación sobre este asunto. Los futuros ensayos clínicos deberían utilizar dosis fijas del producto y medir los beneficios y daños producidos en la vida real durante un periodo de tiempo adecuado.

Dolor neuropático

Beneficios:

Hay dos revisiones sistemáticas, una revisión Cochrane⁷ publicada en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas en marzo de 2018 y una revisión de revisiones sistemáticas⁸ publicada en la revista Canadian Family Physicianen febrero de 2018 que resumen muy bien la evidencia disponible en los ensayos clínicos. Hemos seleccionado estas dos revisiones porque fueron escritas por autores sin conflictos de interés, están actualizadas, son comprensibles y relevantes para la población canadiense. Las plantas con cannabis cuentan con menos evidencia que los productos que contienen cannabinoides. En la revisión Cochrane, por ejemplo, solamente 2 de los 16 estudios evaluaron plantas con cannabis (uno era un ECA de Canadá⁹ en el que se utilizó un producto de un fabricante canadiense). La revisión Cochrane encontró que los medicamentos que contenían cannabis incrementaron el número de personas que alcanzaban una reducción del dolor igual o superior al 50% en comparación con placebo; número necesario a tratar (NNT) = 20 (IC95%, 11 a 100).⁷ La revisión canadiense (15 ECAs) observó que había más pacientes en el grupo que tomaban cannabinoides que alcanzaron al menos una reducción del dolor del 30%: NNT = 11.⁸

Daños:

En la revisión Cochrane,⁷ el uso de cannabis se asoció a un incremento de las retiradas debidas a efectos adversos; número necesario para dañar (NNH) = 25 (16 a 50). En la revisión canadiense,⁸ los que efectos adversos fueron la causa de que más pacientes dejaran el tratamiento, NNH = 8 a 22. Los efectos adversos fueron muy comunes e incluyeron los siguientes: mareo (NNH = 5), sedación (NNH = 5), confusión (NNH = 15) y disociación de personalidad (NNH = 20). Entre el 35% y 70% de los usuarios experimentaron “excitación”.

Conclusión de la revisión Cochrane: “Hay ausencia de evidencia de buena calidad que demuestre que los productos derivados del cannabis son eficaces en el dolor crónico neuropático.”⁷

Conclusiones

• Los cuidadores sanitarios deben tener conocimientos suficientes y no juzgar a los pacientes cuando les informen sobre los cannabinoides.
• La complejidad de los cannabinoides como terapia hace que la investigación sea particularmente difícil.
• En la actualidad hay ausencia de evidencia de buena calidad que demuestre que los productos derivados del cannabis son eficaces en el dolor crónico.
• Los futuros ensayos clínicos deberían utilizar dosis fijas del producto y medir los beneficios y daños producidos en la vida real durante un periodo de tiempo adecuado.

Bibliografía

1. Government of Canada. Cannabis, Licensed Producers, Market Data 2018. September 28, 2018. https://canada.ca/en/health-canada/services/drugs-medication/cannabis/licensed-producers/market-data.html [Accessed 20 Nov 2018]
2. Rotermann M, Page MM. Prevalence and correlates of non-medical only compared to self-defined medical and non-medical cannabis use, Canada, 2015. Health Reports. 2018; 29(7):3-13. http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=1&sid=c4137e02-1078-437c-bb36-8ff2be008e2c%40sessionmgr4010 [Accessed 20 Nov 2018]
3. College of Physicians and Surgeons of British Columbia. Practice Standard. Cannabis for Medical Purposes. 2018. https://cpsbc.ca/files/pdf/PSG-Cannabis-for-Medical-Purposes.pdf [Accessed 20 Nov 2018]
4. Grinspoon P. Medical marijuana. Harvard Health Blog [Internet]. 2018. https://www.health.harvard.edu/blog/medical-marijuana-2018011513085 [Accessed 20 Nov 2018]
5. GW Pharma Ltd. Product Monograph – Sativex 2012. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00016162.PDF [Accessed 20 Nov 2018]
6. World Health Organization. Cannabidiol (CBD) Pre-Review Report. Expert Committee on Drug Dependence 39th Meeting, Geneva, 6-10 November 2017. http://who.int/medicines/access/controlled-substances/5.2_CBD.pdf [Accessed 20 Nov 2018]
7. Mucke M, Phillips T, Radbruch L, et al. Cannabis-based medicines for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD012182. DOI: 10.1002/14651858.CD012182.pub2
8. Allan GM, Finley CR, Ton J, et al. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids: Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms. Can Fam Physician. 2018; 64(2):e78-e94. http://cfp.ca/content/cfp/64/2/e78.full.pdf [Accessed 20 Nov 2018]
9. Ware MA, Wang T, Shapiro S, et al. Smoked cannabis for chronic neuropathic pain: a randomized controlled trial. CMAJ Canadian Medical Association Journal. 2010; 182(14):E694-701. DOI: 10.1503/cmaj.091414