[Edición Especial Marzo 2020] División de comprimidos: Aprovechar al máximo los medicamentos en un momento de necesidad

27 Mar 2020 [Edición Especial Marzo 2020] División de comprimidos: Aprovechar al máximo los medicamentos en un momento de necesidad

English | Français | Português | 繁體中文 | 简体中文 | عربي

haga clic en la imagen para ver el video de división de comprimidos

Caso clínico

Un mecánico de 54 años con diabetes tipo 2 e hipertensión tuvo un infarto de miocardio en 2015. Actualmente toma Aspirina  81mg / d (sin receta) más 6 medicamentos genéricos recetados que se dispensan mensualmente:

• atorvastatina 40 mg / día
• ramipril 5 mg / día
• empagliflozina 25mg / d
• escitalopram 10mg / d
• sildenafil 50mg 4 veces / mes
• duloxetina 90 mg / día (60 mg + 30 mg)

Ha estado estable y trabajando a tiempo completo, pero le preocupa la posible escasez de fármacos y los costes, ya que acaba de ser despedido. Al enterarse de que dividiendo las pastillas podría ahorrar dinero, compró un separador de pastillas que le costó 3€.

Durante una cita de Telehealth (o “llame a su farmacia”) se da cuenta de que algunas de sus medicinas se pueden recetar al doble de la dosis por pastilla, y luego dividirse. Esto podría ahorrarle a su paciente viajes innecesarios a la farmacia y un dinero precioso durante la pandemia de COVID-19. De hecho esta es una recomendación que puede hacer el farmacéutico directamente.

En el ensayo EMPA-REG, se demostró que la empagliflozina (10mg/d) tenía una eficacia similar a 25mg/d.¹ Por eso, dividir el comprimido de 25mg a la mitad (12.5mg/d) podría reducir también a la mitad el coste y aumentar el fármaco disponible en casa. La duloxetina, sin embargo, no se puede dividir. Pero en realidad a este paciente nunca le hizo un efecto claro en su dolor de espalda, así que la mejor opción es deprescribirla (dejar de tomarla).

¿Podría la división de comprimidos ayudar a mantener el suministro de fármacos durante la pandemia?

La pandemia de COVID-19 podría afectar a los suministros farmacéuticos, que ya estaban sujetos a una gran escasez en Canadá. Los médicos prescriptores, farmacéuticos y pacientes pueden ayudar, entre todos, a obtener lo que realmente necesitan. Este número de “Therapeutics Letter” aporta la información básica que se necesita para ayudar a los profesionales de la salud, y al público en general, a conservar y utilizar los medicamentos de manera inteligente.

Hace veinticinco años, el Número 10 de “Therapeutics Letter” señaló que a menudo prescribimos dosis más altas de las necesarias para lograr los efectos farmacológicos deseados. Hicimos notar que la prescripción de las dosis más altas aumenta la posibilidad de efectos adversos, así como el coste.² Un estudio de 2018 demostró que la provincia de “British Columbia” tenía las tasas más altas de no adherencia a los tratamientos relacionada con el coste debido a los precios de los medicamentos prescritos³, un problema nacional en relación a la accesibilidad a los medicamentos.

El Grupo Cochrane de Hipertensión ha demostrado también que gran parte del efecto reductor de la presión arterial de los medicamentos antihipertensivos ocurre en el extremo inferior de los rangos de dosis aprobados.^4,5 Esto se aplica a la mayoría, si no a todos, los medicamentos utilizados para la hipertensión. Las estatinas también obtienen la mayor parte de su efecto reductor del colesterol en el extremo inferior de sus rangos de dosis. Esto también es cierto, de forma general, para los analgésicos, incluidos el paracetamol, los AINES, los opioides, la gabapentina / pregabalina, la duloxetina y los antidepresivos tricíclicos.⁶ Los estudios de antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos, sedantes y muchos inhaladores (incluidos los corticosteroides) muestran patrones similares.^7,8 De hecho en muchas de las Fichas Técnicas y la información profesional sobre los medicamentos, que se puede encontrara por internet, se confirman que las dosis altas no son superiores a las dosis «bajas».

Para la mayoría de los medicamentos preventivos no hay evidencia sobre la relación dosis-respuesta. El Número 87 de “Therapeutics Letter” concluyó, en 2013, que las estatinas, en dosis altas, no son clínicamente superiores a las dosis más bajas.⁹ Esto también se ha demostrado a menudo para el AAS (Aspirina).

La división de comprimidos es una forma de “estirar” las recetas. Este enfoque se ha utilizado para ajustar las dosis para niños, ancianos o personas con bajo peso corporal, y se ha recomendado previamente tanto por seguridad como por ahorro de costes.¹⁰ Incluso las sociedades ricas, con pocos incentivos previos para la contención de costes, pueden encontrar, más pronto que tarde, esta estrategia atractiva, e incluso convincente. Las personas que controlan su propia presión arterial o su glucemia capilar pueden ajustar algunos medicamentos a los objetivos previstos.

Dividir las cápsulas es mucho más difícil. Aunque en algunos casos un paciente cuidadoso podría subdividirlas, esto no es el tema de este artículo, porque es más complejo.

Ventajas de dividir la píldora

• Se reduce la escasez al ampliar el suministro de medicamentos de los pacientes;
• Se minimizan los viajes a la farmacia para “repetir” la medicación, facilitando el «distanciamiento social»;
• Se ahorra dinero, tanto para los pacientes, como para el sistema de salud;
• Mejorar la adherencia a los medicamentos para las personas con problemas económicos.

Cuando no dividir pastillas

•  Índice terapéutico estrecho, p.ej. warfarina;
• Dosis completa esencial, p. ej. anticoagulantes, medicamentos de quimioterapia, anticonceptivos, medicamentos anticonvulsivos para la epilepsia, corticosteroides para la insuficiencia suprarrenal o pacientes dependientes de esteroides;
• Antibióticos y antivirales, a menos que lo recomiende un profesional;
•  Productos biológicos, para los cuales tenemos poca evidencia de la relación dosis-respuesta;
• Pastillas frágiles que se desmoronan fácilmente.

En caso de duda, los pacientes deben consultar al médico o al farmacéutico.

Tabletas de liberación modificada

Los fabricantes y los farmacéuticos generalmente advierten contra la división de medicamentos con liberación entérica o de liberación programada (ER / CR / CD / SR / LA, etc.). Esto puede ser demasiado conservador. Por ejemplo, el programa “Therapeutics Initiative” no ha encontrado ninguna razón científica por la cual dividir un inhibidor de la bomba de protones (IBP) disminuyese su efecto sobre el ácido del estómago. Tomar un fragmento con un vaso lleno de agua ayuda a la absorción. Los medicamentos de liberación programada a menudo tienen un rango intrínseco relativamente amplio de concentración máxima (Cmax) y tiempo para la Concentración Máxima (Tmax). Sin embargo, si la aparición de un pico repentino de la concentración plasmática de un fármaco puede causar sedación profunda, hipotensión o depresión respiratoria, dividir la dosis puede no ser seguro. Por lo general, los medicamentos destinados para ser liberados en el intestino grueso, como 5’ASA (Asacol) o los de liberación controlada de l-DOPA (Sinemet CR) no deben dividirse.

La división de comprimidos no es para todos

La división de comprimidos puede ser inapropiada para personas con condiciones inestables, complicadas o peligrosas. Los médicos prescriptores deben determinar la seguridad de cualquier posible cambio. Para las personas con afecciones psiquiátricas graves, se debe consultar a un médico que conozca bien al paciente.

¿Cuál es la evidencia sobre los beneficios y la seguridad de la división de comprimidos?

La experiencia, modesta, de división de medicamentos en British Columbia podría mejorarse y ampliarse fácilmente. En 2006, dividir solo el 2.6% de las recetas de estatinas ahorró un coste estimado de 2.3 millones de dólares. Las personas con bajos ingresos y las mujeres tienden a aprovechar esta estrategia.¹¹

Una revisión de 2012 de los estudios de división de comprimidos (estatinas, antihipertensivos y un antipsicótico) sugirió que se pueden lograr ahorros de costos sin resultados clínicos adversos.¹²

Una revisión CADTH 2015 evaluó la efectividad clínica y de coste y encontró una guía, del Liverpool Children’s Hospital.¹³ Para pacientes hospitalizados, esta guía recomienda usar un separador de pastillas a lo largo de la línea de división de los comprimidos, y no  segmentos de <¼.

¿Se puede evaluar la realización de unas «vacaciones de fármacos» o una suspensión del tratamiento?

En cualquier revisión cuidadosa de los medicamentos que toma un paciente, merece la pena considerar unas «vacaciones del fármaco» (suspensión temporal) o una suspensión permanente.

Cómo escribir la receta

Comuníque de forma clara y sin ambigüedades. Por ejemplo, para el caso del paciente inicial del artículo:

1. Atorvastatina 80 mg comprimidos. Dispensar 45 comp para que duren 90d. Tome ½ = 40mg diarios para la prevención secundaria de IHD.
2. Empagliflozina 25 mg comprimidos. Dispensar 45 comp para que duren 90d. Tome ½ = 12.5mg diarios para prevenir complicaciones de la diabetes tipo 2.
3. Escitalopram 20mg comprimidos. Dispensar 45 comp para que duren 90d. Tomar ½ = 10 mg al día para la depresión.
4. SUSPENDA la duloxetina.

Conclusiones

• Considere la posibilidad de desprescribir. ¿Este paciente realmente necesita este medicamento? ¿Se podría intentar suspenderlo?
• Considere dividir los comprimidos para aumentar la duración de las recetas y ahorrar dinero. Esto puede ayudar al distanciamiento social en la cuarentena, y extender la duración de las recetas de fármacos. Reducir la dosis a la mitad puede funcionar bien para muchas indicaciones. Dividir un comprimido más grande puede hacer que la misma dosis se consiga a un precio menor.
• Algunas fármacos, por ejemplo  los anticoagulantes («diluyentes de la sangre») no deben dividirse.
• Si es posible, los pacientes que consideren utilizar esta estrategia deben hablar con su médico o farmacéutico.

Tabla: Ahorros potenciales de la división decomprimidos (viñeta)
Algunos medicamentos de marca cuestan mucho más (por ejemplo, Lipitor, Altace, Cipralex)
Precios de British Columbia basados en programa BC PharmaCare Low Cost Alternative Program, 1 Marzo 2020

Total de ahorros posibles al dividir cinco píldoras y eliminar un medicamento: ≈ $1300
(La sustitución de medicamentos genéricos por medicamentos de marca podría ahorrar más)
* máximo reembolsado por BC PharmaCare; las farmacias pueden cobrar más.

Referencias

1. Therapeutics Initiative. EMPA-REG OUTCOME Trial: What does it mean? Therapeutics Letter. July-August 2017. 107:1-2. https://ti.ubc.ca/letter107
2. Therapeutics Initiative. Dose titration: Minimize to maximise. Therapeutics Letter. October 1995. 10:1-2. https://ti.ubc.ca/letter10
3. Law MR, Cheng L, Kolhatkar A, et al. The consequences of patient charges for prescription drigs in Canada: a cross-sectional survey. CMAJ Open. 2018. 6(1):E63-E70. DOI: 10.9778/cmajo.20180008
4. Musini VM, Nazer M, Bassett K, Wright JM. Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014. Issue 5. Art. No.: CD003824. DOI: 10.1002/14651858.CD003824.pub2
5. Heran BS, Wong MMY, Hera IK, Wright JM. Blood pressure lowering efficacy of angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD003823. DOI: 10.1002/14651858.CD003823.pub2
6. Therapeutics Initiative. Gabapentin and pregabalin: Are high doses justified? Therapeutics Letter. January 2019. 117:1-2. https://ti.ubc.ca/letter117
7. Adams NP, Bestall JC, Jones P, et al. Fluticasone at different doses for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008. Issue 4. Art. No.: CD003534. DOI: 10.1002/14651858.CD003534.pub3
8. Li C, Xia J, Wang J. Risperidone dose for schizophrenia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009. Issue 4. Art. No.: CD007474. DOI: 10.1002/14651858.CD007474.pub2
9. Therapeutics Initiative. High dose versus standard dose statins in stable coronary heart disease. Therapeutics Letter. July-August 2012. 87:1-2. https://ti.ubc.ca/letter87
10. McCormack JP, Allan GM, Virani AS. Is bigger better? An argument for very low starting doses. CMAJ. Jan 2011. 183(1):65-69. DOI: 10.1503/cmaj.091481
11. Dormuth CR, Schneeweiss S, Brookhart AM, et al. Frequency and predictors of tablet splitting in statin prescriptions: a population-based analysis. Open Med. 2008. 2(3):e74–e82. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21602952
12. Freeman MK, White W, Iranikhan M. Tablet splitting: a review of the clinical and economic outcomes and patient acceptance. Consult Pharm. 2012. 27:239-53. DOI: 10.4140/TCP.n.2012.421
13. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Pill splitting: A review of clinical effectiveness, cost-effectiveness, and guidelines. Rapid Response Report. June 2015. https://cadth.ca/sites/default/files/pdf/htis/june-2015/RC0663%20Pill%20Splitting%20Final.pdf

Traducción al español realizada por Emilio Sanz, Profesor de farmacología clínica, Universidad de La Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España (Muchas gracias, Emilio!)