[133] Tratamiento de la hipertensión esencial: después de las tiazidas, ¿un IECA o ARA II?

28 Ene 2022 [133] Tratamiento de la hipertensión esencial: después de las tiazidas, ¿un IECA o ARA II?

En el número 7 de Therapeutics Letter publicado en 1995, se resumió la evidencia sobre tratamiento farmacológico óptimo para la hipertensión esencial, concluyendo que las tiazidas deberían ser los medicamentos de elección.¹ Con la publicación de evidencia adicional, nos reafirmamos en esta conclusión en los años 2003² y en 2017³.

En 2021, la evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA) sigue favoreciendo a las tiazidas sobre los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II). Sin embargo, el número de habitantes de British Columbia que comenzaron el tratamiento antihipertensivo con una tiazida disminuyó en un 54%, de unos 20.600 en 2004 a poco menos de 9.400 en 2019.⁴ Este artículo vuelve a considerar la mejor evidencia disponible para una de las decisiones de tratamiento más frecuentes en atención primaria.

Más de 648.000 habitantes de British Columbia tomaron un IECA o un ARA II durante 2020. Muchas de estas prescripciones son para la hipertensión, con o sin complicaciones como diabetes, arterioesclerosis o insuficiencia cardíaca.

Contexto

La tensión arterial (TA) elevada aumenta el riesgo de mortalidad prematura y la morbilidad. A pesar de que esta relación es conocida desde antaño, todavía persiste la incertidumbre acerca de la relación entre los beneficios en morbilidad y mortalidad frente a los daños del tratamiento de la hipertensión en pacientes de bajo riesgo con TA en el rango 140-159/90-99.⁵ Para la hipertensión “moderada a severa” (>160/100) en adultos (incluyendo personas > 60 años), tenemos evidencia clara de ECAs que el tratamiento farmacológico puede reducir la mortalidad y morbilidad.⁶ También tenemos evidencia sustancial para concretar qué grupo farmacológico utilizar en primer lugar.

Para tomar decisiones informadas sobre medicamentos, los pacientes y los prescriptores necesitan saber los resultados de los medicamentos en variables clínicas relevantes en los pacientes que toman el fármaco. Las variables mejor estudiadas son la mortalidad prematura, ictus discapacitante e infarto de miocardio.

Los antihipertensivos reducen la tensión arterial (TA) pero no todos han demostrado reducir la morbilidad y mortalidad en pacientes con hipertensión esencial.^7,8 Por lo tanto, fundamentar la elección del fármaco únicamente en la magnitud del descenso de la TA puede que no garantice los mejores resultados clínicos. Esto ocurrió en el ensayo ALLHAT, cuando el brazo con un α-bloqueante (doxazosina) tuvo que interrumpirse prematuramente debido a una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca en comparación a la clortalidona (diurético tipo tiazida).⁹ La clortalidona redujo los accidentes cerebrovasculares en comparación con el lisinoprilo (IECA) y ambos fueron mejores que el antagonista de los canales de calcio (amlodipino) en variables secundarias clínicamente relevantes.^2,10

Tratamiento óptimo de primera línea: tiazidas y derivados

Varias revisiones Cochrane concluyen que los diuréticos tiazídicos y derivados, a dosis bajas, son la mejor opción como tratamiento de primera línea.^8,11-13 Este grupo farmacológico reduce la morbilidad y mortalidad e incluye fármacos de bajo coste.  Los IECAs también reducen la mortalidad y la morbilidad. En el ensayo ALLHAT, uno de los estudios sobre antihipertensivos de mayor tamaño, más de la mitad de los 33.357 pacientes tenían enfermedad cardiovascular ateroesclerótica al inicio, y el 36% tenía diabetes tipo 2. Se excluyeron del ensayo a las personas con insuficiencia cardiaca clínicamente significativa o FEVI < 35%.⁹ En el ensayo ALLHAT, las tiazidas tuvieron un mejor resultado que los IECAs, incluso en personas con diabetes o con alteración de la glucemia en ayunas.¹⁴ En un análisis de efectividad comparativa realizado en 2019 con múltiples bases de datos que incluyeron 4,9 millones de pacientes, también se observaron mejores resultados con tiazidas o derivados respecto a IECAs, ARA II o antagonistas del calcio. La conclusión se fundamentó tanto en los resultados clínicos como en las medidas de seguridad.¹⁵

Dado que la evidencia de ECAs individuales, metanálisis y datos de la vida real es coherente y favorece a las tiazidas y sus derivados como terapia inicial para la mayoría de las personas con hipertensión primaria, la reducción del 54% en la prescripción de tiazidas como inicio de tratamiento en BC es sorprendente y requiere la atención de los prescriptores.

Tratamiento óptimo de segunda línea: IECA mejor que ARA II

La evidencia de las revisiones Cochrane indica que los IECAs y ARA II son igualmente eficaces para reducir la TA. Sin embargo, los ECA que compararon los IECAs con el placebo mostraron que los IECAs reducen la mortalidad y los eventos cardiovasculares.  No existen ECA similares que evalúen ARA II frente a placebo. Los beneficios clínicos para la hipertensión probados para los IECAs no se pueden extrapolar a los ARA II basándose únicamente en sus efectos equivalentes sobre la TA. No hay suficiente evidencia de ECAs que comparen directamente los IECA con los ARA II para la hipertensión como para concluir con certeza que los dos grupos de fármacos producen beneficios similares en morbilidad y mortalidad.¹⁶ La evidencia actualmente disponible nos sugiere que deberíamos reservar los ARA II para los pacientes que no pueden tolerar un IECA.

Hasta un 13% de los pacientes experimentan tos asociada con los IECA, aunque solo entre el 1-3% abandonan el tratamiento.^17-19 Afortunadamente, las reacciones graves de hipersensibilidad a los IECA, como el angioedema, son mucho más raras.

¿Las dosis más altas son más eficaces?

Cochrane Las revisiones Cochrane informan que tanto los IECAs como los ARA II logran una reducción promedio de 8/5 mmHg en la TA mínima (justo antes de una dosis).^20,21 No hay diferencias significativas entre IECAs o ARA II en la reducción de la TA. En general, las dosis más altas de IECAs y ARA II reducen mínimamente la TA en comparación con las dosis más bajas. La mayor parte del efecto antihipertensivo se logra con las dosis de inicio recomendadas.

• Dosis inicial de ramipril: 2,5 mg/d produce aproximadamente un 60-70% de disminución de la TA.
• Dosis inicial de candesartán: 16 mg/d produce alrededor del 60-70% de reducción de la PA.

No tenemos evidencia de que las dosis más altas de IECA y ARA II aumenten los beneficios en la hipertensión de forma clínicamente significativa.

Elige el fármaco más barato dentro de un mismo grupo farmacológico 

No hay evidencia disponible que muestre que, dentro de un mismo grupo farmacológico, haya fármacos con una eficacia clínica diferente. Por lo tanto, la mayoría de las decisiones de prescripción deben fundamentarse en el precio. En British Columbia, los ARA II están financiados por PharmaCare solo para pacientes que experimentaron tos persistente o angioedema con un IECA.²² De los 22 millones de dólares gastados en ARA II en British Columbia durante 2020, más del 84% fue a cargo de la contribución personal del paciente o de seguros privados. Las personas que toman algún ARA II no financiado y caro podrían preferir cambiarse a un IECA y esto podría contribuir a un mejor cumplimiento del tratamiento.²³

El ramiprilo genérico es el IECA más barato de British Columbia

El precio de los distintos IECAs ha variado notablemente a lo largo del tiempo. En 2020, al 90% de los 403.000 habitantes de British Columbia que recibieron un IECA se les recetó ramiprilo o perindoprilo. En British Columbia, el IECA más barato es el ramiprilo genérico. El coste anual de ramiprilo 10 mg/d es de 40 dólares, frente a 117 dólares en el caso de perindoprilo 8 mg/d (sin contar el margen comercial ni tarifas de dispensación).²⁴ El ramiprilo está disponible solo en forma de cápsulas en Canadá. Una estrategia de ahorro puede ser el fraccionamiento de las pastillas de dosis altas (p. ej., perindoprilo 8 mg), si se acepta que la mayor parte del efecto de la TA ocurre con una dosis submáxima.

En el caso de ARA II, elija candesartán o telmisartán genéricos

El precio de los ARA II son aún más dispares. En 2020, el 80% de los 246.000 habitantes de British Columbia que recibieron un ARA II tomaron candesartán, losartán o telmisartán. El coste anual del candesartán genérico de 32 mg/d es de 91 dólares, frente a los 544 dólares de la misma dosis de candesartán de marca (sin contar el margen comercial ni tarifas de dispensación).²⁴ Además, el fraccionamiento de pastillas de dosis altas puede reducir aún más el coste, porque los tres los ARA II recetados con mayor frecuencia tienen el mismo precio para diferentes dosis.

Tabla: Coste anual de los IECAs y ARA II más prescritos en British Columbia (sin contar el margen comercial ni tarifas de dispensación)

Conclusiones

• Las tiazidas a dosis bajas son el mejor grupo farmacológico para iniciar la terapia antihipertensiva.
• Los IECAs son el tratamiento preferido de segunda línea.
• Los antihipertensivos logran la mayor parte de su efecto reductor de la TA con las dosis iniciales o a dosis bajas.
• Los ARA II deberían reservarse para pacientes con tos por IECA o angioedema.

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Referencias

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