[134] Buscando la dosis mínima eficaz de los analgésicos no opiáceos

27 Feb 2022 [134] Buscando la dosis mínima eficaz de los analgésicos no opiáceos

Algunos prescriptores “titulan” a los pacientes para alcanzar un “objetivo” de altas dosis con fármacos como ciclobenzaprina, duloxetina, gabapentina o pregabalina, y algunas Guías de Práctica Clínica abogan por realizar un aumento progresivo de la dosis.^1-3 Aunque la idea sea minimizar los efectos adversos o mejorar el alivio del dolor, este enfoque no está respaldado por evidencia de ensayos clínicos aleatorios (ECA). Una “estrategia de titulación de dosis” prolongada puede aumentar el coste del tratamiento y el uso de dosis más altas puede aumentar los efectos adversos; pero, ¿los pacientes logran una mejor analgesia con ello?

Hay evidencia consistente de que una minoría de pacientes logra un alivio del dolor clínicamente significativo con cualquier dosis de ciclobenzaprina (en el mejor de los casos, 1 de cada 4), duloxetina (en el mejor de los casos, 1 de cada 6) o gabapentina/pregabalina (en el mejor de los casos, 1 de cada 6).^4-8 En general, los pacientes pueden saber en una semana si el alivio del dolor es suficiente como para justificar cualquier efecto adverso que experimenten. Por lo tanto, los ensayos terapéuticos prolongados no tienen sentido y pueden ser costosos o producir daños. Por el contrario, los ensayos terapéuticos breves y la reevaluación periódica pueden ayudar a los prescriptores a distinguir los efectos beneficiosos del fármaco respecto a la mejora espontánea del dolor con el tiempo. En un video corto (3 minutos) sobre este asunto se refleja la experiencia negativa de una mujer a la que se le indicó una estrategia de escalado de dosis prolongado con gabapentina:

Otros grupos han llegado a conclusiones similares o incluso más conservadoras. Una revisión sistemática canadiense de 2021 sobre gabapentina, pregabalina y duloxetina, concluyó que se necesita tratar a 6-7 pacientes para que uno de ellos obtenga un «beneficio clínicamente significativo» definido como una reducción del ≥30% en el dolor o el dolor y la función.⁹ Los investigadores de la Universidad de Oxford especializados en dolor emplean una definición más estricta de «respuesta», que requiere una mejora del ≥50% en la puntuación del dolor respecto a la situación basal. Concluyen que “los fármacos solo serán exitosos en una minoría de pacientes con una afección dolorosa. El éxito o fracaso se pueden determinar dentro de las 2-4 primeras semanas.” ¹⁰

Los aumentos de dosis generalmente no aportan beneficio adicional

Los ECA mostraron que las dosis de ciclobenzaprina <10 mg/día son preferibles a las dosis más altas.⁴ Para el caso de duloxetina, gabapentina y pregabalina, evaluamos los ECA incluidos en 4 revisiones sistemáticas Cochrane para el dolor neuropático crónico o la fibromialgia.^5-8 Estos ensayos muestran que exceder lo que podríamos llamar “dosis máximas basadas en la evidencia” no reduce las puntuaciones medias de dolor. Se requiere una precaución adicional en el caso de las personas mayores. La disminución de la función renal reduce la excreción de gabapentina, pregabalina y duloxetina y aumenta la vulnerabilidad a los efectos anticolinérgicos (ciclobenzaprina, duloxetina), hipotensión postural (ciclobenzaprina) y a los efectos sedantes y de alteración del equilibrio de los cuatro fármacos.

¿En qué momento empiezan a hacer efecto estos fármacos?

Los efectos de la ciclobenzaprina sobre la contractura de espalda dolorosa son detectables desde el primer o segundo día de tratamiento.¹¹ La eficacia es mínima y la ciclobenzaprina no reduce la discapacidad.^12,13 La eficacia máxima de la duloxetina frente a placebo en el dolor neuropático y la fibromialgia se alcanza a las 2 y 4-5 semanas para la artrosis y el dolor lumbar, respectivamente, aunque los NNT para una «respuesta» ≥50% son del orden de 6-10.¹⁴ Los ECA realizados sobre gabapentina y pregabalina generalmente evaluaron a los pacientes inicialmente durante las primeras dos semanas, aunque la corta vida media de estos fármacos hace que sus efectos sean predecibles dentro del primer día de tratamiento, a cualquier dosis empleada. En un estudio sobre gabapentina 900 mg, a dosis única, para el dolor agudo por herpes zoster, se observó un inicio de efecto respecto al placebo a las 1-2 horas.¹⁵ En la práctica clínica, tiene sentido re-evaluar a los pacientes dentro de la semana siguiente al inicio de la terapia de prueba.

Los daños dependen de la dosis

Los ECA individuales, las revisiones Cochrane y las fichas técnicas de los medicamentos muestran aumentos de los daños dependientes de la dosis. La somnolencia, mareo y náuseas son habituales con los cuatro fármacos.

La ciclobenzaprina y duloxetina causan efectos anticolinérgicos con frecuencia. Estos incluyen boca seca, caries dental acelerada y dificultad para tragar debido a la salivación reducida; retraso en el vaciado gástrico y estreñimiento debido a la reducción de la motilidad intestinal; dificultad para orinar o retención urinaria; deterioro de la acomodación visual; y deterioro cognitivo. En momentos de calor extremo, la disminución de la sudoración puede convertirse en un problema clínico cada vez más importante. Al igual que otros tricíclicos, la ciclobenzaprina bloquea los receptores alfa y puede causar hipotensión postural (que los pacientes suelen describir como «aturdimiento» o «mareo») o caídas.

La gabapentina y pregabalina tienen un efecto predominante a nivel de SNC, pero también causan edema que puede confundirse con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal. Además, cada vez hay una mayor evidencia sobre el abuso potencial de gabapentina y pregabalina debido a sus efectos eufóricos y disociativos (especialmente en combinación con opioides y para pacientes con antecedentes de trastornos por abuso de sustancias).^16,17,18

Prescripción práctica (véase la Tabla)

1. Dosis inicial: la evidencia y el sentido común clínico sugieren prescripciones cortas, comenzando con la dosis mínima del rango de dosis aprobado.
2. Aumentos de dosis: tiene sentido realizar incrementos pequeños de dosis y ensayos terapéuticos breves. Los pacientes deben saber en el plazo de una semana si una dosis más alta disminuye el dolor o empeora los efectos adversos. Advierta a los familiares que estén vigilantes ante la aparición en el paciente de somnolencia, problemas de pensamiento o coordinación y caídas. Solo una prescripción conservadora y una vigilancia activa pueden prevenir efectos adversos de aparición tardía, por ejemplo, caries dental por salivación reducida, delirio inducido por anticolinérgicos o un aumento potencial de la demencia.^19,20
3. Reducciones de dosis: al igual que para otros tratamientos sintomáticos, considere la reducción de dosis o la desprescripción en cada revisión de medicamentos. Algunos pacientes toleran disminuciones rápidas de la dosis, lo que es prudente cuando los efectos adversos son potencialmente peligrosos. Sin embargo, se puede producir un síndrome de abstinencia con cualquiera de los cuatro fármacos, que puede llegar a ser grave ocasionalmente. La gabapentina y pregabalina son fármacos de abuso potencial que pueden causar dependencia farmacológica, aumentando la dificultad para su retirada. La vida media de eliminación de la ciclobenzaprina es de, al menos, un día. Esto hace que la abstinencia sea menos probable que con otros fármacos de vida media más corta. Cuando la desprescripción no es urgente, un enfoque práctico en la consulta es reducir la dosis en el plazo de unas pocas semanas. Identifique la dosis mínima eficaz o desprescriba cuando corresponda.

Tabla: Posible “dosificación basada en la evidencia” para el dolor crónico

Conclusiones

• La mayoría de los pacientes no obtienen un alivio del dolor clínicamente significativo con ninguna dosis de ciclobenzaprina, duloxetina, gabapentina o pregabalina.
• Es poco probable que las dosis altas sean más eficaces que las dosis bajas en la disminución del dolor. Y sí que aumentan los daños.
• Los resultados clínicos de los cambios de dosis (para bien o para mal) generalmente deberían ser evidentes en el plazo de una semana.
• La mejoría espontánea suele atribuirse erróneamente a un efecto beneficioso del fármaco, incluso cuando ocurre en ausencia de tratamiento farmacológico. Haga prescripciones de corta duración y reevalúe periódicamente a los pacientes cuyo dolor mejora durante la terapia con medicamentos.

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Referencias

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