[135] Tratamiento antibiótico empírico para infecciones no complicadas del tracto urinario inferior

28 Mar 2022 [135] Tratamiento antibiótico empírico para infecciones no complicadas del tracto urinario inferior

La infección del tracto urinario (ITU) en mujeres constituye una de las patologías más frecuentes en atención primaria. Este artículo describe las mejores prácticas de uso de antibióticos para el tratamiento de la infección no complicada del tracto urinario inferior en British Columbia (BC), Canadá.

La mayoría de las ITU en mujeres sanas no embarazadas y sin alteraciones morfológicas o funcionales del tracto urinario, suelen ser “no complicadas.”^1,2 Este artículo no aborda la ITU inferior complicada (ej., en hombres), infecciones del tracto urinario superior (ej., pielonefritis), infecciones recurrentes, ni la bacteriuria asintomática.

Diagnostique según los síntomas, no mediante pruebas analíticas

Se puede hacer un diagnóstico de ITU baja no complicada (o “cistitis aguda”), con más de un 90% de probabilidad de acierto, si una paciente experimenta dos o más de los siguientes síntomas: disuria, urgencia o polaquiuria, siempre que no haya flujo vaginal.³ Conforme la edad de las mujeres es mayor, el diagnóstico de la ITU no complicada basado en síntomas es menos fiable.²

Si los síntomas clínicos son inciertos, una prueba de orina con tira reactiva que muestre la presencia de nitritos y piuria moderada puede ayudar a establecer el diagnóstico.⁴ Sin embargo, las pruebas con tira reactiva son menos útiles para determinar el diagnóstico en mujeres mayores; conforme aumenta la edad de la paciente, se incrementa la probabilidad de que una prueba positiva de la tira reactiva esté relacionada con bacteriuria asintomática u otras patologías.⁴

Rara vez se necesita realizar cultivos

Menos del 2% de los urocultivos realizados tienen un impacto significativo en la elección del tratamiento o la necesidad de seguimiento.⁵ Por lo tanto, las principales guías de práctica clínica recomiendan que no se realicen cultivos para la ITU sintomática no complicada.^5,6 En un ensayo controlado aleatorio (ECA), que comparaba la eficacia de la terapia empírica frente al tratamiento tras diagnóstico con tira reactiva de orina o cultivo, no se observaron diferencias en la mejora de los síntomas o en el tiempo en volver a la consulta médica; tampoco se notificaron efectos adversos graves.⁷

El Centro para el Control de Enfermedades de BC (BCCDC) recomienda hacer cultivo de orina antes del tratamiento solo en situaciones específicas: sospecha de ITU complicada de vías altas (es decir, pielonefritis), ITU previa por microorganismos resistentes específicos, viaje reciente fuera de Canadá/EEUU, uso reciente de quinolonas o cefalosporinas y hospitalización reciente.⁸ (para más información, consulte Bugs and Drugs www.bugsanddrugs.org) No se recomienda la realización de cultivo de orina después de la resolución de los síntomas.⁹

Prescriba según los patrones locales de resistencia bacteriana

Una revisión sistemática Cochrane concluyó que varios antibióticos lograron una eficacia similar en la resolución de los síntomas de las ITU no complicadas y recomienda que el tratamiento con antibióticos se haga de acuerdo con los patrones de resistencia bacteriana local.¹⁰

E. coli es el patógeno causante del 80%, aproximadamente, de las infecciones urinarias no complicadas.¹¹ En BC, durante 2019, solo el 3,5% de las cepas de E. coli aisladas en orina eran resistentes a nitrofurantoína.¹² El uso frecuente de la nitrofurantoína no ha aumentado la resistencia de E. coli en BC u otros lugares.^12,13

En contraste con lo anterior, la tasa de resistencia de E. coli a ciprofloxacino y a trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) en BC supera el 20%. La tasa de resistencia a amoxicilina (basada en la resistencia a ampicilina, que es equivalente), supera el 40% y la tasa de resistencia a cefalexina es mayor del 50%.¹² La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda no usar los antibióticos que presentan tasas de resistencia bacteriana superiores al 20%, o mayor del 10% en el caso de las fluoroquinolonas. La IDSA establece que las fluoroquinolonas presentan un mayor riesgo de efectos adversos y deben reservarse para indicaciones más importantes que la cistitis aguda.¹

Nitrofurantoína durante 5-7 días, la mejor opción en BC para la ITU no complicada

La nitrofurantoína (MacroBID 100 mg bid o MacroDantin 50 mg qid) ofrece la mejor combinación de eficacia clínica, baja resistencia bacteriana y pocos efectos adversos. Los ciclos de 5 a 7 días de duración tienen una eficacia superior (~79 a 92%) en comparación con los de 3 días (~61 a 70%). Dos metanálisis sobre nitrofurantoína en ITU no complicada demostraron que este fármaco proporciona una resolución de los síntomas similar a otros antibióticos, con una tasa de efectos adversos similar o inferior.^14,15

Los efectos adversos comunes de la nitrofurantoína incluyen la decoloración de la orina, náuseas (8%) y dolor de cabeza (6%).¹⁶ En los ECA (N = 4807), no se observaron efectos irreversibles graves con tratamientos de hasta 14 días de duración.¹⁴ Algunos estudios observacionales y de modelización describen el desarrollo de neumonitis intersticial aguda reversible en 1 de cada 5000 personas, que generalmente comienza dentro de los 3 a 8 días posteriores al inicio del tratamiento y se resuelve poco después de suspenderlo.^17,18

Se han observado casos de hepatotoxicidad y fibrosis pulmonar que ocurrieron casi exclusivamente en personas que tomaron nitrofurantoína durante más de 6 meses.¹⁹

¿Qué alternativa tienen los pacientes que no pueden tomar nitrofurantoína?

La nitrofurantoína se excreta por orina. No se recomienda su uso si el aclaramiento de creatinina es ≤ 30 ml/min, ya que su eficacia disminuye y aumenta la toxicidad.^20,21

El BCCDC recomienda una dosis oral única de fosfomicina 3g como mejor alternativa a la nitrofurantoína. Se alcanzan altas concentraciones del fármaco en orina y bajas a nivel sistémico, y es eficaz incluso en pacientes con aclaramiento de creatinina reducido.^22,23

En una revisión sistemática de fosfomicina frente a otros antibióticos se observó una tasa de resolución clínica equivalente, sin que se registraran diferencias significativas en la incidencia de efectos adversos.²⁴

En BC, la mayoría de las cepas de E. coli se consideran sensibles a fosfomicina, aunque los métodos actuales de medición de la sensibilidad no pueden detectar todos los mecanismos de resistencia. Hay cierta preocupación de que el uso excesivo de fosfomicina en ITU no complicada pueda promover la aparición de más resistencias pero, hasta la fecha, esto no se ha demostrado.²⁵ El coste por ciclo de tratamiento con fosfomicina es superior al de nitrofurantoína (coste para PharmaCare: $12,64 por un envase de fosfomicina 3 g frente a $6,44 por 5 días de tratamiento con nitrofurantoína).

Fracaso del tratamiento antibiótico

Algunos estudios observacionales en el Reino Unido encontraron que entre el 12 y 16% de los pacientes tratados por ITU no complicada volvieron a la consulta en el plazo de un mes por síntomas urinarios, independientemente del antibiótico inicialmente prescrito.²⁶ Probablemente estos pacientes requieran una valoración detallada, cultivo de orina y otras pruebas para establecer el mejor cuidado posible.

Tratamiento no antibiótico

En el 33-50% de las mujeres, la ITU no complicada mejora de forma espontánea.²⁷ Algunos ECA han evaluado el uso de suplementos de arándanos y la hidratación para la prevención de la ITU, aunque ningún ensayo evaluó su eficacia como tratamiento de la ITU.²⁸

La toma de decisiones compartida puede incluir opciones como la prescripción diferida de antibióticos o el control de síntomas con el uso de AINE. En un metanálisis sobre tratamiento con antibióticos frente a placebo, no se encontraron diferencias en el desarrollo de pielonefritis en ninguno de los dos ECA que daban esta información.²⁹ Sin embargo, en dos ECA posteriores que compararon AINE frente a tratamiento antibiótico en pacientes ambulatorios, se observaron peores resultados en el grupo que recibió AINE.^30,31

Conclusiones

• No se recomienda el uso de tiras reactivas de orina/análisis de orina y/o cultivos de orina para diagnosticar la mayoría de las infecciones del tracto urinario inferior no complicadas. [corregido en julio de 2022]
• Se recomienda la prescripción empírica de nitrofurantoína durante 5 a 7 días.
• El BCCDC recomienda una dosis oral de fosfomicina 3 g cuando el aclaramiento de creatinina sea ≤ 30 ml/min o en caso de alergia/intolerancia a la nitrofurantoína.
• El TMP-SMX, las fluoroquinolonas y betalactámicos no son adecuados como terapia empírica en BC debido a la resistencia bacteriana.

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Referencias 

1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011; 52(5):e103-20. DOI: 1093/cid/ciq257
2. Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE, et al. Guidelines on urological infections. European Association of Urology Guidelines, Arnhem, The Netherlands. European Association of Urology 2010; 1–110. Available from: https://www.medinovis.nl/pdf/EAU_guidelines_Urological_Infections.pdf (accessed Aug 24, 2021)
3. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection? JAMA 2002; 287(20):2701-10. DOI: 1001/jama.287.20.2701
4. Little P, Turner S, Rumsby K, et al. Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. British Journal of General Practice 2010; 60(576):495-500. DOI: 3399/bjgp10X514747
5. Johnson JD, O’Mara HM, Durtschi HF, Kopjar B. Do urine cultures for urinary tract infections decrease follow-up visits? Journal of the American Board of Family Medicine: JABFM 2011; 24(6):647-55. DOI: 3122/jabfm.2011.06.100299
6. Long B, Koyfman A. Urine Culture and Uncomplicated Cystitis: The Minuses Outweigh the Pluses. Annals of Emergency Medicine 2019; 73(3):309-311. DOI: 1016/j.annemergmed.2018.06.008
7. Little P, Moore MV, Turner S, et al. Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial. BMJ 2010; 340:c199. DOI: 1136/bmj.c199
8. BC Centre for Disease Control. Do Bugs Need Drugs? Treatment Recommendations: Cystitis. Available from: http://www.bugsanddrugs.org/7399B374-C9F6-4044-9E03-86B1D11F2874 (accessed Aug 24, 2021)
9. Winickoff RN, Wilner SI, Gall G, et al. Urine culture after treatment of uncomplicated cystitis in women. Southern Medical Journal 1981; 74(2):165-9. DOI: 1097/00007611-198102000-00010
10. Zalmanovici Trestioreanu A, Green H, Paul M, et al. Antimicrobial agents for treating uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007182. DOI: 1002/14651858.CD007182.pub2
11. Echols RM, Tosiello RL, Haverstock DC, Tice AD. Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clinical Infectious Diseases 1999; 29(1):113-9. DOI: 1086/520138
12. Communicable Disease Prevention and Control Services, British Columbia Centre for Disease Control. British Columbia Antimicrobial Resistance Dashboard. 2021; Available from: http://www.bccdc.ca/health-professionals/data-reports/antimicrobial-resistance-utilization/antimicrobial-resistance-dashboard (Accessed Aug 24, 2021)
13. Pedela RL, Shihadeh KC, Knepper BC, et al. Preferential Use of Nitrofurantoin Over Fluoroquinolones for Acute Uncomplicated Cystitis and Outpatient Escherichia coli Resistance in an Integrated Healthcare System. Infection Control & Hospital Epidemiology 2017; 38(4):461-468. DOI:1017/ice.2016.315
14. Huttner A, Verhaegh EM, Harbarth S, et al. Nitrofurantoin revisited: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2015; 70(9):2456-64. DOI: https://doi.org/10.1093/jac/dkv147
15. Porreca A, D’Agostino D, Romagnoli D, et al. The Clinical Efficacy of Nitrofurantoin for Treating Uncomplicated Urinary Tract Infection in Adults: A Systematic Review of Randomized Control Trials. Urologia Internationalis 2021; 105(7-8):531-540. DOI: 1159/000512582
16. Pharmascience Inc. Product Monograph: ^Prpms-Nitrofurantoin BID. Nitrofurantoin Capsules, House Standard (nitrofurantoin monohydrate/macrocrystals) 100 mg, Urinary Tract Antibacterial. Health Canada Drug Product Database 2020; Submission Control No: 237005. Available from: https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00057835.PDF (Accessed August 24, 2021)
17. Jick SS, Jick H, Walker AM, Hunter JR. Hospitalizations for pulmonary reactions following nitrofurantoin use. Chest 1989; 96(3):512-5. DOI: 1378/chest.96.3.512
18. Kabbara WK, Kordahi MC. Nitrofurantoin-induced pulmonary toxicity: A case report and review of the literature. Journal of Infection and Public Health 2015; 8(4):309-13. DOI: 1016/j.jiph.2015.01.007
19. LeBras M, Gauthier A. What is the risk of pulmonary toxicity with nitrofurantoin (MACROBID)? Rx Files. 2017; Available at: https://www.rxfiles.ca/rxfiles/uploads/documents/Nitrofurantoin-Pulmonary-Toxicity.pdf (Accessed Aug 24, 2021)
20. By the 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria R Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria R for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society. 2019; 67(4):674-694. DOI: 1111/jgs.15767
21. Hoang P, Salbu RL. Updated Nitrofurantoin Recommendations in the Elderly: A Closer Look at the Evidence. Consultant Pharmacist 2016; 31(7):381-4. DOI: 4140/TCP.n.2016.381
22. Gardiner BJ, Stewardson AJ, Abbott IJ, Peleg AY. Nitrofurantoin and fosfomycin for resistant urinary tract infections: old drugs for emerging problems. Australian Prescriber 2019; 42(1):14-19. DOI: 18773/austprescr.2019.002
23. Ten Doesschate T, van Haren E, Wijma RA, et al. The effectiveness of nitrofurantoin, fosfomycin and trimethoprim for the treatment of cystitis in relation to renal function. Clinical Microbiology & Infection 2020; 26(10):1355-1360. DOI: 1016/j.cmi.2020.03.001
24. Cai T, Tamanini I, Tascini C, et al. Fosfomycin Trometamol versus Comparator Antibiotics for the Treatment of Acute Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Urology 2020; 203(3):570-578. DOI: 1097/JU.0000000000000620
25. Mowlaboccus S, Daley DA, Birdsall J, et al. Molecular characterisation of fosfomycin-resistant Escherichia coli urinary tract infection isolates from Australia. Clinical Microbiology & Infection 2021; S1198-743X(21)00217-2. DOI: 1016/j.cmi.2021.04.029
26. Lawrenson RA, Logie JW. Antibiotic failure in the treatment of urinary tract infections in young women. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001; 48(6):895–901. DOI: 1093/jac/48.6.895
27. Hoffmann T, Peiris R, Mar CD, et al. Natural history of uncomplicated urinary tract infection without antibiotics: a systematic review. British Journal of General Practice 2020; 70(699):e714-e722. DOI: 3399/bjgp20X712781
28. Jepson RG, Mihaljevic L, Craig JC. Cranberries for treating urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 4. Art. No.: CD001322. DOI: 1002/14651858.CD001322
29. Falagas ME, Kotsantis IK, Vouloumanou EK, Rafailidis PI. Antibiotics versus placebo in the treatment of women with uncomplicated cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials.Journal of Infection 2009;58(2):91–102. DOI: 1016/j.jinf.2008.12.009
30. Gágyor I, Bleidorn J, Kochen MM, et al. Ibuprofen versus fosfomycin for uncomplicated urinary tract infection in women: randomised controlled trial.BMJ 2015; 351:h6544. DOI: 1136/bmj.h6544
31. Kronenberg A, Bütikofer L, Odutayo A, et al. Symptomatic treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in the ambulatory setting: randomised, double blind trial. BMJ 2017; 359:j4784. DOI: 1136/bmj.j4784