[137] La actividad física es una medicina: prescríbala

13 Jul 2022 [137] La actividad física es una medicina: prescríbala

La inactividad es un factor de riesgo modificable para el desarrollo de las enfermedades crónicas y, según la OMS, el cuarto factor de riesgo más importante de muerte en todo el mundo.^1,2 Se ha demostrado que el ejercicio confiere beneficios en docenas de enfermedades crónicas, pero el 80% de los canadienses no cumplen con las directrices de actividad física indicadas.³

Los médicos pueden percibir que les falta tiempo o capacidad para superar las barreras habituales para prescribir ejercicio¹ y, además, las prescripciones de ejercicio (PE) no se enseñan en la mayoría de los planes de estudios en medicina.⁴ Este artículo presenta evidencia de revisiones sistemáticas sobre la PE en atención primaria y sugiere algunas pistas para incluir la PE en su consulta.

Definición de “ejercicio que mejora la salud”

Las Guías de Práctica Clínica canadienses sobre actividad física más recientes recomiendan al menos dos sesiones de entrenamiento de resistencia por semana, más 150 minutos de actividad física entre moderada a vigorosa.⁵ La actividad aeróbica de intensidad moderada (p. ej., caminar rápido, nadar, caminar con raquetas de nieve), dificulta la respiración: se puede hablar, pero no cantar. La actividad vigorosa aumenta el ritmo cardíaco y hace difícil pronunciar unas pocas palabras sin la necesidad de recuperar el aliento. Esto se suele dar en deportes de equipo rápidos (p. ej., fútbol, ​​baloncesto, hockey), ciclismo rápido, al correr, nadar o superar desniveles (p. ej., subir escaleras, senderismo o esquí de fondo).

Evidencia de revisiones sistemáticas

Se buscaron revisiones sistemáticas (RS) de ensayos controlados de intervenciones para prescribir ejercicio en atención primaria para adultos con o sin enfermedad crónica. Las intervenciones estudiadas en los ensayos incluyen la prescripción de ejercicio (PE) y otras sencillas intervenciones comparables como dar consejo médico o facilitar una entrada gratuita para un programa recreativo (comparado con la ausencia de PE o frente a la atención primaria habitual). Los resultados evaluados fueron principalmente los cambios en el nivel de actividad física. Hay mucha menos evidencia en atención primaria sobre las mejoras en aspectos clínicamente importantes o relevantes para los pacientes.

Identificamos siete revisiones sistemáticas (RS).^6-12 La duración del seguimiento en la mayoría de los ensayos clínicos incluidos osciló entre 2 y 12 meses, aunque dos RS incluyeron estudios con más de 12 meses de seguimiento. Cinco RS realizaron un metanálisis de los ensayos individuales y, cuatro de ellas, encontraron un efecto positivo de la PE (o equivalente) en el aumento de actividad física. Las dos RS restantes obtuvieron resultados mixtos ya que incluyeron estudios con otras intervenciones diferentes.

En general, las revisiones sistemáticas encontraron que el consejo médico es moderadamente eficaz para aumentar la actividad física. Por ejemplo, una RS que incluyó 15 ensayos con un total de 8745 participantes encontró un número necesario a tratar (NNT) de 12 (IC 95% 7-33) para que un adulto sedentario lograra la actividad física recomendada internacionalmente tras 12 meses de seguimiento.¹⁰ Esta misma RS identificó 3 ensayos en los que la derivación a centros para hacer ejercicio (p.ej., centros comunitarios o programas de paseos) no fueron más eficaces que las recomendaciones directas de un médico o enfermera de atención primaria. No parece que haya diferencias en cuanto al aumento de actividad física observada en función de que el tipo de ejercicio lo elija el paciente (autodirigido) o sea prescrito por el médico. No hay evidencia de que recomendar algún tipo específico de ejercicio conduzca a una mejor adherencia.⁷

Debido a que los ensayos clínicos estudiaron varias intervenciones diferentes (p. ej., extender una receta para la PE en la consulta, realizar llamadas telefónicas de recordatorio por parte de la enfermera o entregar información durante el consejo médico), no es posible realizar comparaciones directas de tales intervenciones. La evidencia disponible también está sujeta a sesgos que surgen del cegamiento incompleto de los investigadores, el carácter subjetivo de algunos resultados (p.ej. datos de actividad física comunicados por propio participante) y la pérdida de participantes durante el seguimiento.

¿La prescripción de ejercicio puede causar daño?

Hay dos aspectos clave a considerar como son los eventos cardiovasculares (CV) inducidos por el ejercicio y las lesiones musculoesqueléticas por caídas. El riesgo de eventos CV desencadenados por el ejercicio puede ser mayor en personas sedentarias, pero esto puede minimizarse mediante la realización de chequeos apropiados antes de iniciar un programa de ejercicio.¹³ Las personas con bajo riesgo CV o metabólico obtienen poco beneficio de la realización de estos chequeos previos.

La mayoría de los ensayos sobre intervenciones basadas en actividad física no evaluaron la incidencia de lesiones musculoesqueléticas ni caídas debido al ejercicio. En los casos en los que sí se notificó, la incidencia fue similar en los grupos de intervención y control. Generalmente, los estudios indican que los riesgos de un programa de ejercicio (habitualmente muy bajos) deben sopesarse frente a las desventajas clínicamente importantes de permanecer sedentario.¹⁴

Un poco de ejercicio es mejor que nada

Para lograr beneficios en salud sustanciales, incluida la prevención de enfermedades crónicas o la muerte prematura, se recomiendan al menos 150 minutos semanales de actividad física entre moderada e intensa.^2,14 Sin embargo, las personas que hacen poco o nada ejercicio pueden mejorar su salud con pequeños cambios en su comportamiento, como sustituir parte del tiempo de permanencia sentado por una actividad de baja intensidad.¹³ Algunos investigadores de EE.UU. concluyeron que «no hay un umbral de ejercicio que deba superarse para empezar a obtener beneficios».¹⁴

La Encuesta Nacional de Examen de la Salud y Nutrición de los Estados Unidos (United States National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES) midió la actividad física entre 2003 y 2006 en 4840 adultos mayores de 40 años (edad media 57 años, 53% mujeres) que usaron un acelerómetro durante 7 días. Durante un seguimiento medio de 10 años, los investigadores encontraron que «el aumento de la actividad física moderada o intensa en 10, 20 o 30 minutos al día se asoció con una disminución del 6,9 %, 13,0 % y 16,9 % en el número de muertes anuales, respectivamente.”¹⁵

¿Los pacientes quieren que les recomiende ejercicio?

Los médicos pueden tener diferentes opiniones ante esta pregunta, pero el hecho de preguntarles a nuestros pacientes puede dar lugar a respuestas sorprendentes o gratificantes.

Prescripción de actividad física en atención primaria

Los prescriptores pueden ofrecer al paciente un simple estímulo, o bien, intervenciones más integrales que incorporen un asesoramiento específico y una prescripción individualizada. Las barreras más habituales para el desarrollo de actividad incluyen la falta de motivación, tiempo insuficiente, dolor o soledad. No es fácil ayudar a las personas a cambiar comportamientos arraigados. BJ Fogg, experto en comportamiento, propone un sencillo modelo que se centra en 3 aspectos:¹⁶

• Comience de manera sencilla
• Encuentre un momento en el que la actividad física encaje bien
• Recuérdese a sí mismo que debe hacerlo

Luego, celebre el éxito obtenido y repita.

La estrategia de las cinco “A” es más completa

• Ask (Pregunte): registre el nivel de actividad física actual del paciente: “¿Qué actividades le gustan y cuánto tiempo les dedica?” Esto ayuda a evaluar la motivación e identificar las actividades que son seguras y agradables para el paciente. Recuerde: “Si no es divertido, no es sostenible”.
• Advise (Aconseje): proponga la realización de actividad física según las pautas canadienses.⁵
• Agree (Consensúe): establezca metas individualizadas tras un diálogo y colaboración con el paciente. Registre los objetivos acordados como si fuera una prescripción.
• Assist (Ayude): proporcione recursos (en línea, folletos, etc.) o derive (si es necesario) a otros profesionales de la salud o del ejercicio. Al final del artículo se muestran algunos recursos prácticos para fomentar la actividad física de los pacientes.
• Arrange (Organice): programe un seguimiento de las actividades.

Conclusiones

• La inactividad física es un factor de riesgo importante (pero modificable) para el desarrollo de enfermedades crónicas.
• El ejercicio es una medicina. Los médicos deben recomendar de forma rutinaria la realización de actividad física y monitorizarla junto con sus pacientes.
• El aumento de la actividad, incluso siendo pequeño, puede mejorar la salud.
• En atención primaria es bueno recomendar el ejercicio físico, aunque es mejor realizar una prescripción de ejercicio para aumentar la actividad física.

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Bibliografía

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