[138] Reduciendo la prescripción en cascada

14 Sep 2022 [138] Reduciendo la prescripción en cascada

Caso clínico: una mujer de 70 años es diagnosticada de EPOC, apnea obstructiva del sueño, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, hipertensión, embolia pulmonar previa, insomnio, ansiedad, depresión, deterioro cognitivo leve y laringitis. Toma 14 medicamentos recetados por su médico y 4 suplementos, pero preferiría tomar menos. Su enfermera de atención primaria solicita al farmacéutico clínico una revisión completa de la medicación de la paciente.

¿Hay cascadas de prescripción ocultas a simple vista?

Aunque en tiempos anteriores era algo impensable, hoy en día es frecuente ver que los pacientes toman un número enorme de medicamentos.¹ La reducción de la cantidad de fármacos puede ser más fácil si los prescriptores y farmacéuticos reconocieran las «cascadas de prescripción» potenciales. Este concepto, acuñado en 1995 por dos geriatras,² se define como “una cascada de prescripciones que comienza cuando se receta un medicamento y ocurre un evento adverso, que se malinterpreta como una nueva afección médica, y se prescribe otro medicamento posterior para tratar este evento adverso que fue inducido por el medicamento”.³ La cascada también puede derivar en la prescripción de medicamentos de venta libre o la indicación de dispositivos médicos (por ejemplo, inserción de marcapasos cardíaco).

Las posibles cascadas de prescripción en este caso clínico incluyen las siguientes:

Los fármacos añadidos para contrarrestar uno o más efectos de los medicamentos usados inicialmente podrían inducir caídas por sedación excesiva, “trastorno cognitivo leve” u otros efectos anticolinérgicos (antimuscarínicos) a largo plazo, o efectos adversos de un IBP. Dado el interés de esta mujer en la deprescripción de fármacos, el farmacéutico clínico también evaluó la prescripción de otros medicamentos que estaba tomando.

¿Qué se sabe sobre las “cascadas de prescripción”?

Los estudios publicados sobre las cascadas de prescripción se centran en varias clases de medicamentos.⁴ Los identificados anteriormente incluyen algunos de los 200 medicamentos que se recetan con mayor frecuencia en British Columbia.

Siete ejemplos predominantes

1. Fármacos anticolinérgicos ➜ disfunción cognitiva ➜ fármacos para la demencia

Los anticolinérgicos (p. ej., antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina, mirtazapina, quetiapina, oxibutinina)⁵ bloquean la neurotransmisión acetilcolinérgica en el cerebro, lo que afecta la cognición y la memoria, incluso en presencia de inhibidores de la acetilcolinesterasa (IAChE: donepezilo, galantamina, rivastigmina).^6,7 Se produce un deterioro cognitivo que se percibe como una nueva enfermedad o el empeoramiento de la demencia, lo que puede conducir a nuevas prescripciones o al aumento de las dosis de IAChE.^8,9

2. Medicamentos para la demencia ➜ incontinencia ➜ anticolinérgicos

Por el contrario, los IAChE puede causar incontinencia urinaria o fecal, que puede “desencadenarse” tras la prescripción de un anticolinérgico. En dos estudios se observó un mayor uso de fármacos antimuscarínicos para la incontinencia urinaria (p. ej., oxibutinina) después de la prescripción de inhibidores de la colinesterasa para la demencia.¹⁰ La bradicardia o el síncope (por estimulación muscarínica) o los calambres musculares (por estimulación nicotínica) son otros efectos colinérgicos que pueden precipitar nuevos tratamientos.^11,12,13

3. Anticolinérgicos ➜ dispepsia/reflujo (“ERGE”) ➜ IBP

La dispepsia o la acidez estomacal debido al retraso en el vaciamiento gástrico pueden confundirse con reflujo gastrointestinal espontáneo o etiquetarse vagamente como «ERGE». Esta asociación se sugirió a raíz de un estudio que evaluaba a pacientes en tratamiento con IBP durante un largo periodo de tiempo.¹⁴ En un estudio estadounidense realizado sobre 248 individuos de residencias de ancianos, se observó que la probabilidad de recibir un IBP aumentó con la carga anticolinérgica del paciente.¹⁵ De manera similar, un estudio de cohortes realizado en Nova Scotia (Canadá) detectó que la prescripción de anticolinérgicos aumentó la dispensación de IBP “de forma compatible con una cascada de prescripción.”¹⁶

4. Anticolinérgicos ➜ estreñimiento ➜ laxantes

El estreñimiento inducido por fármacos es algo bien reconocido, cuya asociación se confirmó en una revisión sistemática de 2021.¹⁷ En un estudio en individuos de residencias de ancianos de Italia, los antidepresivos tricíclicos aumentaron el uso de laxantes (OR 2,98; IC95%: 1,31-6,77). Lo mismo se observó con otros antidepresivos, especialmente con la mirtazapina (OR 1,37; IC95%: 1,09-1,71).¹⁸

5. Antagonistas del calcio/gabapentina/pregabalina ➜ edema ➜ diuréticos

Los antagonistas del calcio (AC) dihidropiridínicos, causan edema dependiente de la dosis
con cierta frecuencia, llegando a afectar hasta al 30% de los pacientes mayores.^19,20 Dos estudios recientes de cohortes encontraron un aumento en las prescripciones de furosemida aumentaron en personas que tomaban AC, en comparación con otros antihipertensivos.^21,22 Puede ser preferible suspender el AC a añadir furosemida, dados sus múltiples efectos adversos.

La gabapentina y pregabalina también causan edema periférico dependiente de la dosis. Suele afectar hasta al 9% de las personas con dolor crónico que toman gabapentina y al 10% de las tratadas con pregabalina (hasta 4 veces más que el placebo).^23,24,25 Un estudio de cohortes de gran tamaño realizado en Ontario (Canadá) entre 2011 y 2019 encontró un aumento de las prescripciones de diuréticos de asa después del inicio de gabapentina/pregabalina para el dolor lumbar de nueva aparición en adultos mayores (HR: 1,44; IC95%: 1,23 a 1,70; aumento del riesgo absoluto del 0,7%).²⁶ Ambos pueden estar asociados con un diagnóstico inapropiado de insuficiencia cardíaca.²⁷

6. Trastornos del movimiento inducidos por fármacos ➜ fármacos antiparkinsonianos

La mayoría de los antipsicóticos, algunos antidepresivos y los antieméticos metoclopramida y proclorperazina, bloquean los receptores de dopamina o provocan trastornos del movimiento por otros mecanismos. Dichos eventos adversos pueden confundirse con la enfermedad de Parkinson.²⁸ Mientras que un estudio canadiense encontró que estas cascadas de prescripción son inusuales,¹⁰ otros ven más motivos de preocupación. La prescripción de antipsicóticos, antidepresivos y metoclopramida, tanto nuevos como antiguos, se han asociado con un aumento posterior de la prescripción de L-DOPA/carbidopa y otros fármacos antiparkinsonianos.^{3,28,29,30,31,32}

7. Hipertensión inducida por fármacos ➜ fármacos antihipertensivos

En EEUU, un 19% de los adultos son hipertensos y el 15% de los adultos son hipertensos tratados con un fármaco que puede aumentar la presión arterial.³³ Los pacientes tratados con antidepresivos (8,7% de los adultos) y con AINE (6,5%) fueron los candidatos en los que se observó un mayor riesgo de sufrir una prescripción en cascada no reconocida.

Reducción de la prescripción en cascada

No es fácil prevenir, detectar y revertir las cascadas de prescripción.³⁴ Los investigadores mencionados en este número proponen un enfoque integral, mientras que la “Red Canadiense de Deprescripción” ofrece uno más simple para el público.^4,35,36 Se requiere conocimiento y experiencia en revisión de la medicación para reconocer y parar las cascadas de prescripción conocidas.³⁷ Tal como escribió un médico rural que actuó como revisor de este número de TL: “El problema es, en gran medida, nuestra mentalidad de tratar los nuevos síntomas con medicamentos de forma refleja, sin pensar primero en los efectos secundarios inducidos por los medicamentos en pacientes que ya están tomando muchos fármacos. Necesitamos pensar más, antes de tomar la opción fácil de hacer otra receta.”

Conclusiones

• Las cascadas de prescripción provocan polimedicación y daños evitables.
• Evítelos mediante una prescripción cuidadosa basada en indicaciones y la detección de cascadas de prescripción durante las revisiones de medicamentos. Solicite el apoyo de un farmacéutico experto o una consulta médica cuando sea posible.
• Comience por familiarizarse con las cascadas de prescripción que incluyen el uso de medicamentos comunes en la atención primaria; reduzca la dosis si la desprescripción le parece algo demasiado radical.
• La identificación de una cascada de prescripción es una oportunidad para aprender: utilícela.

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