[139] ¿Qué sabe Ud sobre los antagonistas dopaminérgicos?

29 Nov 2022 [139] ¿Qué sabe Ud sobre los antagonistas dopaminérgicos?

En la mayoría de las ocasiones, Therapeutics Letter analiza la evidencia con objeto de concluir sobre los efectos habituales de los fármacos en grupos definidos de personas. El presente número pretende explicar la forma en la que los antagonistas de los receptores de dopamina (DA) pueden dañar a las personas. El uso seguro de estos medicamentos requiere que los médicos y pacientes identifiquen sus importantes efectos adversos, que no siempre se entienden bien.¹ La versión en línea de este artículo ofrece un enlace a videos de experiencias de pacientes que ilustran los problemas que surgen del bloqueo de la dopamina. Los pacientes dieron su consentimiento informado con la esperanza de que los profesionales de la salud y estudiantes puedan apreciar mejor los daños potenciales, después de ver y escuchar sus experiencias.

Los antagonistas de los receptores de dopamina se prescriben ampliamente en Canadá. Estos fármacos incluyen todos los medicamentos antipsicóticos, los antieméticos comunes metoclopramida y proclorperazina, y domperidona (utilizada para promover la lactancia o el vaciado del estómago). El haloperidol, la metotrimeprazina y olanzapina también se usan para controlar las náuseas en los cuidados paliativos.

Prescripción excesiva de antipsicóticos

Las iniciativas de deprescripción han reducido el uso inapropiado de antipsicóticos en las personas con demencia que viven en residencias de ancianos.² Sin embargo, durante 2021, más del 25% de las personas que viven en residencias de British Columbia (BC) recibieron estos fármacos.³ Apenas tenemos información sobre las recetas evitables en pacientes ambulatorios pero, durante ese mismo año, más de 172.000 pacientes de atención primaria en BC recibieron al menos un antagonista de DA: 3,3% de la población de BC, frente a 2,7% en 2011.⁴ (Tabla)

* Pacientes ambulatorios a los que se dispensaron ​​antagonistas DA en 2021.⁴
Las estadísticas de PharmaNet excluyen el plan de beneficios para nativos (First Nations) y Militares/Policía Montada del Canadá (asegurados con fondos federales).

Papel de la dopamina en el cerebro

La dopamina (DA) es un neurotransmisor predominante en el cerebro, que favorece la excitación, motivación y recompensa, emoción, cognición, memoria, control motor, y regulación de la liberación de prolactina de la hipófisis anterior. Los cinco tipos de receptores existentes se agrupan ahora en dos familias: tipo D1 y tipo D2.⁵

Los efectos profundos del bloqueo dopaminérgico

En 1952, el cirujano del ejército francés Henri Laborit describió el efecto calmante de la clorpromazina, un fármaco entonces recientemente sintetizado y relacionado con los primeros antihistamínicos. Pronto se descubrió que reducía los «síntomas positivos» de la esquizofrenia, como las alucinaciones y la alteración de la conducta. Fue un fármaco que evitó que los pacientes psicóticos fueran sometidos con camisas de fuerza, que se les realizara lobotomía frontal, terapia electroconvulsiva o se indujera coma insulínico, e impulsó la ciencia de la psicofarmacología.^6–7

Con las nuevas técnicas farmacológicas, en la década de 1950 se reconoció que estos efectos beneficiosos estaban relacionados de alguna manera con la dopamina. El descubrimiento de que la dopamina es un neurotransmisor condujo al hallazgo de que la enfermedad de Parkinson cursa con una deficiencia de DA y al tratamiento innovador con el precursor oral de dopamina L-DOPA.⁸ La «hipótesis de la dopamina en la esquizofrenia» surgió de la observación de que el uso de fármacos que bloquean los receptores de dopamina D2 in vitro se asociaba con mejoras en los síntomas de la psicosis. Esta hipótesis de trabajo continúa estudiándose, pero ha sido criticada por la falta de evidencia que la apoye.^9-11

Se observó que la clorpromazina y fármacos análogos posteriores también causaban efectos adversos graves. Los pacientes experimentaban una variedad de síntomas y trastornos del movimiento denominados en conjunto «síntomas extrapiramidales» (SEP), probablemente debidos al bloqueo de la dopamina. Los videos disponibles en la versión en línea de este artículo muestran pacientes afectados por quetiapina, metoclopramida y proclorperazina.

• El parkinsonismo inducido por fármacos incluye el enlentecimiento o disminución de los movimientos, rigidez, temblores, inestabilidad y pérdida de la expresión facial. (vídeos 1, 2)

• La acatisia consiste en una inquietud interna intensa o un deseo constante de moverse. Para diagnosticar el “síndrome de piernas inquietas”, debe excluirse la acatisia inducida por fármacos.^12–13 (vídeo 3)

• La distonía aguda es un espasmo muscular repentino, involuntario y a menudo doloroso, que puede afectar al cuello, ojos, espalda (causando dolor) o las cuerdas vocales (dificultando la respiración). (vídeo 4)

• La discinesia, ya sea de inicio temprano o tardío (discinesia tardía) es motivo de especial preocupación, porque es muy difícil de tratar y puede ser permanente. Consiste en movimientos involuntarios repetitivos que pueden estar asociados con el deterioro cognitivo.¹⁴ (vídeos 5, 6, 7)

• Los fármacos de otras clases que presentan acción a nivel central, incluidos muchos antidepresivos y domperidona (un antagonista de DA con poca penetración en el cerebro), pueden causar signos y síntomas similares.^15-19

Con el tiempo, se reconocieron los síntomas de abstinencia como consecuencia de la interrupción del tratamiento antipsicótico a largo plazo, incluida la psicosis.^20–21 También se identificó un aumento de las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad en pacientes en residencias de ancianos.²²

¿Los “antipsicóticos atípicos” son diferentes?

La clozapina, el supuesto «antipsicótico atípico» original, causa menos SEP, pero puede producir toxicidad de otro tipo que hace que su uso deba limitarse a los pacientes refractarios al tratamiento. La olanzapina, quetiapina, risperidona y otros análogos posteriores se promocionaron como «atípicos» o de «segunda generación«.²³ Estos términos comerciales implican que los efectos observados se producen a través de mecanismos diferentes al bloqueo de la DA.²⁴ Sin embargo, estos fármacos también pueden causar serios daños neurológicos, metabólicos y otros problemas.^25-27

Evitando los daños neurológicos graves

Los SEP están relacionados con la dosis, pero también se producen a dosis bajas y tras exposiciones cortas o incluso únicas (vídeos 3, 4, 5). La primera medida para evitar los problemas es prescribir un antagonista dopaminérgico solo cuando es esencial, a la dosis mínima eficaz y durante el menor tiempo posible. Se recomienda realizar una prescripción prudente durante un tiempo limitado para las personas con trastornos psicóticos que incluyen esquizofrenia, depresión psicótica o manía bipolar, y para algunos pacientes de residencias de ancianos, solo después de que se hayan agotado las intervenciones no farmacológicas.²⁸ Estas mismas consideraciones con válidas para el control de las náuseas, inducción del vaciado gástrico, o para el estímulo de la lactancia materna.

Conclusiones

• Aprenda y enseñe los signos y síntomas del bloqueo de dopamina. Antes de calificar a los pacientes con términos como «afectividad plana» o «piernas inquietas», excluya la posibilidad de que estos efectos sean causados por los antagonistas dopaminérgicos.
• Durante el tratamiento, vuelva a examinar a los pacientes con frecuencia. Observe y piense en la posibilidad de aparición de SEP, incluido el parkinsonismo inducido por fármacos, la acatisia y los trastornos del movimiento.
• Al emitir una nueva receta o renovar la prescripción, reevalúe también la dosis y la duración de la terapia.
• Los videos ofrecidos en la versión en línea de este artículo pueden ayudar a los profesionales de la salud y a los estudiantes a comprender los daños potenciales del bloqueo dopaminérgico.

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