[140] ¿Qué hacer en caso de hiperglucemia límite?

07 Feb 2023 [140] ¿Qué hacer en caso de hiperglucemia límite?

Caso clínico: Un varón de 55 años con un IMC de 32 kg/m2 ha sido su paciente durante 2 años. En una revisión de salud anual, solicita pruebas de laboratorio que incluyen glucemia en ayunas (GA) y HbA1c para el diagnóstico de la diabetes. La GA de 6,3 mmol/l (113,5 mg/dl) y HbA1c de 6,2% se marcan como anormales; ya ha visto los resultados. ¿Qué debería hacer?

Las personas con hiperglucemia límite de la normalidad tienen un mayor riesgo de progresar a diabetes tipo 2 confirmada (DM2) respecto a las normoglucémicas.¹ Pero, para aquellas personas que no acabarán desarrollando DM2, ¿es beneficioso el reconocimiento y el tratamiento de la «prediabetes»? En 2020 se publicó una síntesis de la evidencia disponible, según la cual, alrededor de dos tercios de las personas etiquetadas como “prediabéticas” no desarrollan diabetes tras un seguimiento de hasta 12 años.² Una revisión sistemática publicada en 2010 obtuvo hallazgos similares.¹ En un estudio de cohortes se evaluaron 6241 personas durante 5 años después de la detección de “prediabetes” y un 20-30% revirtió a normoglucemia.³

El término “prediabetes” se ha utilizado para describir que los resultados de los análisis muestran valores superiores a la normalidad, pero no cumplen con los criterios de diagnóstico de DM2.⁴ Existe un debate sobre si hay un beneficio a largo plazo al identificar la “prediabetes”. Al igual que con otras pruebas de laboratorio, las preocupaciones planteadas por un resultado glucémico anormal pueden ser difíciles de eliminar. Las consecuencias no deseadas (pruebas y seguimiento, estigma, tratamientos potencialmente costosos o dañinos, elegibilidad para un seguro de vida o coste económico del tratamiento) deben sopesarse frente a los posibles beneficios antes de etiquetar al paciente de “prediabético”.^5,6,7

Definiciones de hiperglucemia límite

Los umbrales para la definición de hiperglucemia límite se fundamentan en la interpretación de estudios basados en resultados indirectos (p. ej., futuro desarrollo de hiperglucemia o diabetes) o en el riesgo previsto (p. ej., puntuación de riesgo en la escala de Framingham).^1,8,9,10

Diabetes Canada define la glucemia “prediabética” como una alteración de la glucemia en ayunas (GA: 6,1-6,9 mmol/l o 110-124 mg/dl), alteración de la tolerancia a la glucosa (glucemia entre 7,8-11,0 mmol/l o 140-198 mg/dl a las 2 horas después de 75 g de glucosa oral) o una HbA1c entre 6,0 y 6,4%.⁴ La Asociación Estadounidense de Diabetes define como “prediabetes” cualquiera de estas situaciones: glucemia en ayunas (GA) de 5,6 a 6,9 mmol/l o 101-124 mg/dl, glucosa posprandial de 2 horas de 7,8 a 11,0 mmol/l o 140-198 mg/dl o HbA1c de 5,7 a 6,4%.⁸ La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que no hay evidencia suficiente para usar los niveles de HbA1c como criterio para definir la “prediabetes.” La OMS acepta la GA alterada o la glucemia posprandial a las 2 horas, usando los mismos rangos que Diabetes Canada.⁸

Según Diabetes Canada aproximadamente el 20% de los canadienses tienen un riesgo elevado de desarrollar diabetes.⁴ La prevalencia y la incidencia de la hiperglucemia límite no están bien documentadas en Canadá. Sin embargo, parece que puede coincidir con lo observado en la DM2, que es más frecuente en personas con un nivel educativo o nivel socioeconómico más bajo, mujeres con diabetes gestacional previa y en personas físicamente inactivas, con sobrepeso u obesas.^11,12 Las tasas también varían según el origen étnico.^11,13 En un programa de subvención de la vivienda realizado en Chicago en la década de los años 90, se observó que el hecho de mudarse de un vecindario con un alto nivel de pobreza a uno con menos pobreza redujo la diabetes y la obesidad extrema.¹⁴

La elección de umbrales más bajos y la realización del diagnóstico en base a la presencia de uno solo de los 3 criterios propuestos (en lugar de una combinación), hace que aumente la cantidad de personas identificadas que podrían progresar a DM2. Sin embargo, ello también aumenta el número de falsos positivos.¹⁵ Por otro lado, también debemos considerar que los niveles de glucemia y HbA1c varían con el tiempo.

Además, sigue en discusión si el control intensivo de la glucemia aporta ventajas clínicamente relevantes en la DM2.¹⁶ En ensayos clínicos recientes de inhibidores de SGLT-2 y agonistas del receptor de GLP-1 para la DM2, se observaron beneficios clínicos en pacientes con niveles de HbA1c ligeramente superiores al 7%. Los efectos de estos medicamentos probablemente se obtengan por mecanismos distintos de la reducción de glucosa.^17,18,19

Implicaciones para la salud

El problema clínico más importante es reducir o retrasar los eventos a largo plazo en las personas que progresan a DM2, principalmente el desarrollo de enfermedad cardiovascular (CV). Un metanálisis publicado en 2020 aplicó los criterios de la OMS y Diabetes Canada para la «prediabetes» a 129 estudios de cohortes que incluían a más de 10 millones de personas seguidas durante una mediana de 9,8 años.²⁰ La tabla muestra el riesgo relativo de muerte por cualquier causa y de desarrollo de eventos CV. En comparación con los individuos normoglucémicos, la «prediabetes» aumentó la mortalidad por cualquier causa en 7,36/10.000 años-persona, y la incidencia de una variable combinada de eventos CV en 8,75/10.000 años-persona. El papel de la “prediabetes” como causa de complicaciones microvasculares está menos estudiado.

Se estudia menos si la «prediabetes» causa complicaciones microvasculares.²¹

¿Es la hiperglucemia un predictor clave de futuros problemas de salud?

La hiperglucemia observada en la “prediabetes” no se asocia de forma independiente con la enfermedad CV, aunque sí con otros factores de riesgo no glucémicos coexistentes como el tabaquismo, hipertensión, inactividad u obesidad.² Por lo tanto, al igual que con la DM2, la asociación entre la “prediabetes” y la futura enfermedad CV es multifactorial.⁸ La hiperglucemia puede ser un indicador de un mayor riesgo CV, pero no el factor principal.

¿Cómo debemos manejar la hiperglucemia límite?

El ensayo del Programa de Prevención de la Diabetes (PPD) de EE.UU. comparó metformina 850 mg dos veces al día (más recomendaciones estándar de estilo de vida) con una intervención intensiva de “estilo de vida” exclusivamente, o bien, recomendaciones estándar de estilo de vida (grupo control). Entre 1996 y 2001, el PPD siguió a 3.234 estadounidenses «prediabéticos» (edad media = 51 años, IMC medio = 34 kg/m²) durante una media de 2,8 años para evaluar su riesgo de progresión a DM2.²² Los criterios de entrada en el estudio fueron presentar una glucemia en ayunas elevada (5,3-6,9 mmol/l o 95-124 mg/dl) e intolerancia a la glucosa (glucemia postprandial 2h = 7,8-11,0 mmol/l o 140-198 mg/dl). La intervención intensiva en el estilo de vida consistió en 150 minutos de actividad física por semana y un plan nutricional (reducción de calorías y grasas) con el objetivo de lograr una pérdida de peso >7%. En comparación con las recomendaciones de estilo de vida estándar, la intervención intensiva en el estilo de vida y el uso de metformina presentaron mejores resultados en la reducción de la progresión a DM2 (NNT: 7 y 14 durante 3 años, respectivamente). En Therapeutics Letter 137 se recomienda la prescripción de ejercicio para facilitar dicho cambio.

Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2019 que incluyó 20 ECA (N = 6774 personas) encontró que, tanto la metformina como las intervenciones en el estilo de vida, redujeron la progresión a DM2 y fueron igualmente eficaces pero no presentaron efectos aditivos.²³ Actualmente, no hay medicamentos aprobados para tratar la «prediabetes» en Canadá. El uso de metformina para reducir el riesgo de desarrollar DM2 entre personas con glucemia en ayunas alterada o HbA1c de 6,0 a 6,4% se considera una recomendación con evidencia de Grado D, según Diabetes Canada.⁴    

¿El tratamiento de personas con hiperglucemia límite reduce los eventos clínicos indeseables y relevantes en los pacientes? Esto es menos claro. En dos estudios observacionales de larga duración dentro del PPD (alrededor de 20 años cada uno), no se encontraron diferencias en el riesgo de eventos CV mayores, muerte CV o mortalidad total a largo plazo entre las personas inicialmente aleatorizadas a recibir metformina (continuación abierta), o intervención intensiva en el estilo de vida (ofrecida junto con metformina después del ensayo) en comparación con el asesoramiento estándar sobre el estilo de vida solamente.^24,25

Los fármacos más recientes (inhibidores de SGLT2 y agonistas de GLP-1) mejoran resultados clínicos importantes en pacientes con DM2 y HbA1c >7%. Ello sugiere que los ECA grandes que combinan intervenciones en el estilo de vida con estos fármacos podrían identificar tratamientos farmacológicos más prometedores.^26,27

El entorno sanitario, los valores y objetivos de cada paciente concreto (edad, esperanza de vida, comorbilidades, carga del tratamiento), hace plantearnos una pregunta esencial: ¿tiene sentido para este paciente actuar sobre la hiperglucemia límite?

Conclusiones

• Muchas personas con hiperglucemia límite no evolucionarán a diabetes tipo 2.
• La hiperglucemia límite se asocia con resultados de salud adversos, pero hay otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular que pueden ser más importantes.
• Utilice la hiperglucemia límite como una “llamada de atención”: una oportunidad para analizar las distintas opciones. Insista en la optimización del estilo de vida, con una mejor dieta y actividad física.

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