[144] TDAH en adultos

29 Sep 2023 [144] TDAH en adultos

Caso clínico: un paciente de su cupo, varón, 23 años, acude a la consulta de atención primaria sin cita previa después de ver un vídeo de TikTok sobre el TDAH. Se le deriva a un médico de familia con especial interés en TDAH. Ahora, de vuelta en su consulta, presenta un informe en el que se recomienda iniciar tratamiento con lisdexanfetamina (Vyvanse), como resultado de la puntuación obtenida en la escala del TDAH en adultos cumplimentada por el propio paciente. Aunque usted no solicitó la derivación a otra consulta médica, su paciente quiere que le recete el fármaco. Usted es consciente de la intensa promoción comercial de Vyvanse.^1,2 ¿Cómo debería reaccionar?

Resumen y Conclusiones

• El sobrediagnóstico del TDAH en adultos y la promoción de tratamientos farmacológicos están provocando una preocupante epidemia de prescripción de fármacos estimulantes y atomoxetina.
• La fiabilidad del diagnóstico es un tema complejo y requiere documentar adecuadamente los síntomas en el niño. Las escalas para el diagnóstico del TDAH no deben sustituir a una evaluación clínica detallada.
• La evidencia de ensayos controlados aleatorios sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos procede principalmente de estudios financiados por la industria de una duración máxima de 12 semanas y que midieron la puntuación obtenida en escalas de síntomas subjetivos. Sabemos poco sobre resultados funcionales importantes, como el éxito social y laboral o la salud en general.
• Las anfetaminas y el metilfenidato no mejoran ni normalizan la capacidad de aprender o aplicar conocimientos en la vida cotidiana.
• Muchos adultos experimentan efectos adversos de los medicamentos para el TDAH. Los estimulantes pueden inducir tolerancia farmacológica, dependencia y problemas de abstinencia, así como un uso indebido.
• Si prescribe fármacos para adultos con TDAH, monitorice a sus pacientes durante 1-2 semanas con el objeto de realizar una evaluación inicial de seguridad y evaluar la mejora en el desempeño en la vida familiar y laboral. Después, reevalúe periódicamente.
• La lisdexanfetamina (Vyvanse) es notablemente más cara que otros estimulantes, pero no ha demostrado presentar ventaja alguna.

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una afección del desarrollo neuronal cognitivo y conductual, originalmente reconocida y tratada únicamente en niños. Es un fenotipo altamente hereditario pero heterogéneo y no hay una distinción clara entre lo que puede considerarse como “normal” o “patológico.”³ Como ocurre con todos los trastornos psiquiátricos, no se dispone de ninguna prueba de diagnóstico sencilla. El diagnóstico adecuado debe basarse en la historia familiar, gestacional y de desarrollo integral, así como en la evaluación a lo largo del tiempo. Para diagnosticar el TDAH en adultos, debemos recordar que los síntomas documentados deben haber ocurrido durante la niñez. Aunque los cuestionarios son necesarios y las pruebas psicométricas pueden resultar de ayuda, por sí solas no son suficientes para un diagnóstico válido.

Desde 2008, Therapeutics Initiative ha publicado tres números y un informe de evaluación de la farmacoterapia del TDAH para niños y adolescentes.^4-7 En 2012, destacamos la tendencia creciente de los diagnósticos de TDAH en niños más pequeños que comienzan la escuela primaria.⁸ Este número evalúa la evidencia sobre TDAH en adultos, poniendo énfasis en los tratamientos farmacológicos.

Aunque la mayoría de la evidencia es de estudios a corto plazo y de calidad cuestionable, mejora a lo actualmente disponible para otras alternativas como la terapia cognitivo-conductual. Pudimos comprobar que los desafíos en el diagnóstico y la evidencia limitada a largo plazo continúan limitando la toma de decisiones basada en evidencia y la seguridad del paciente.

Un seminario web multidisciplinario celebrado en julio de 2023, disponible en el British Medical Journal con acceso gratuito, explora lo que sabemos y lo que no conocemos sobre el TDAH y su tratamiento.⁹ Las presentaciones abordan los desafíos para un diagnóstico y tratamiento médico apropiado, incluida la poca precisión de las escalas de diagnóstico, y el rápido aumento de los “diagnósticos” no clínicos a través de las redes sociales, especialmente TikTok.

Sobrediagnóstico y sobretratamiento en niños

En 1999, se notificó en EEUU por primera vez un aumento de la medicación de los niños y la sospecha de sobrediagnóstico, hecho que ahora es plenamente reconocido.^10-13 En British Columbia, en el año 2012 demostramos que había un potente efecto del mes de nacimiento que condicionaba el diagnóstico y tratamiento del TDAH pediátrico.⁸ En comparación con los niños nacidos en enero, los niños del mismo curso escolar nacidos entre septiembre y diciembre tenían un 41% más de probabilidades, y las niñas un 77% más de probabilidades, de que les recetaran un estimulante. Los investigadores de Quebec denominan a este fenómeno la “medicalización de la inmadurez.”¹⁴ Esto mismo se ha notificado también en Francia y Estados Unidos,^15,16 y fue confirmado en 12 países en una revisión sistemática publicada en 2019 que tan solo observó un efecto débil de la edad relativa en Dinamarca, donde el ingreso a la escuela a menudo se retrasa para niños relativamente pequeños.¹⁷ Durante la pandemia de Covid-19, los síntomas del TDAH aumentaron en los niños.¹⁸

Este efecto de la edad relativa puede dar lugar a un diagnóstico permanente de un trastorno mental atribuible únicamente a la edad, en lugar de a una verdadera enfermedad. Un análisis realizado en Holanda de prescripciones de metilfenidato entre 1995 y 2015 concluyó que el brusco aumento de la incidencia no estaba relacionado con nueva evidencia, y que el inicio de la medicación a menudo no estaba justificado según las guías de práctica clínica de ese país.¹⁹

¿El TDAH es tan común en adultos?

En los niños diagnosticados con TDAH, se sabe que algunos síntomas persisten durante los 16 años después de haber alcanzado la madurez.²⁰ Se estima que la prevalencia puede oscilar entre el 4 y 77%, dependiendo del método de evaluación.²¹ En 2022, la prevalencia en adultos canadienses se estimó en un 2,9%.²²

En 2010, las tasas de tratamiento farmacológico para el TDAH en adultos oscilaban entre el 0,03% y el 0,5% en Europa occidental, Asia y Australia, y alcanzó el 1,42% en América del Norte.²³ Un editorial publicado en Lancet Psychiatry destacó el frecuente sobrediagnósticos y uso excesivo de estimulantes en los países ricos, aunque también se observó una posible falta de tratamiento en algunos casos.²⁴ El número de recetas para adultos canadienses, principalmente metilfenidato y anfetaminas, se cuadruplicó entre 2005 y 2015, especialmente entre varones adultos jóvenes.²⁵

Entre 2015 y 2019, los datos de ventas de medicamentos para el TDAH en 64 países mostraron un 10% de aumento anual en el consumo per cápita; en Canadá, el incremento anual fue superior al 11%.²⁶ Aproximadamente uno de cada nueve niños y adolescentes en Canadá y Estados Unidos utilizaron medicamentos para el TDAH, principalmente metilfenidato y anfetaminas, muy superiores a las de otros países. Si esta tendencia persiste, las tasas de tratamiento con estimulantes en adultos también aumentarán.

 Nuestro análisis de los datos de utilización (Figura) muestra un aumento brusco en uso de medicamentos para el TDAH en adultos de British Columbia entre 2004 y 2022. Los datos corresponden a medicamentos recetados en Health Canada para el tratamiento del TDAH en adultos, dispensado a residentes de British Columbia mayores de 18 años con un código de diagnóstico de TDAH en los 10 años anteriores. El uso total de medicamentos para el TDAH en adultos aumentó a una tasa anual del 17% desde 2004, incrementándose desde 1 usuario por 1.000 habitantes adultos en 2004 a 16,5 usuarios por 1.000 adultos en 2022. La suma de gasto público y privado en estos medicamentos en British Columbia alcanzó la cifra de 46,5 millones de dólares en 2022.

¿Es fiable el diagnóstico??

El diagnóstico actual de TDAH depende, en parte, de escalas subjetivas y cuestionarios que están sujetos a sesgos cognitivos. Dichos cuestionarios pueden llevar a “diagnósticos” falsos, especialmente cuando las preguntas reflejan experiencias y desafíos humanos diarios típicos, o los síntomas notificados se coinciden con otros como ansiedad o depresión mayor o diferentes problemas de aprendizaje.^21,24,27 Las herramientas de autoevaluación no pueden sustituir un diagnóstico clínico cuidadoso basado en historia integral y observación en múltiples contextos, incluidos el hogar, la escuela y el trabajo. El establecimiento de la presencia de síntomas característicos para los 12 años de edad puede requerir una búsqueda de documentación como informes antiguos de la escuela del niño boletines de calificaciones escolares, o al menos la cumplimentación de la valoración según una escala de puntuación retrospectiva por parte de personas que conocieron al paciente durante la infancia.

La Escala de Autoinforme del TDAH en Adultos (ASRS-V1.1) es una lista de verificación de síntomas que consta de los 18 criterios del DSM-IV-TR, considerada válida para la congruencia entre la autoevaluación y la puntuación del médico y recomendada por las guías de práctica clínica del Instituto Canadiense “ADHD Resource Alliance (CADDRA) 2021”.²⁸ El Centro de Toronto para Adicción y Salud Mental (CAMH) recomienda los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico V (DSM-V) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría para diagnóstico de TDAH en adultos²⁹ y la escala de puntuación de deterioro funcional de Weiss (WFIRS), que ha sido validada psicométricamente.³⁰

Las escalas de puntuación de síntomas del TDAH pueden ser útiles para sugerir una evaluación clínica detallada. Sin embargo, los pacientes y los médicos no deben confundirlos con herramientas de diagnóstico, especialmente porque el TDAH no requiere un diagnóstico urgente. Al igual que las pautas de CADDRA, un artículo de «Esto cambió mi práctica» de un psiquiatra experimentado de British Columbia sugiere que una evaluación correcta requiere 3-4 visitas de seguimiento antes de realizar el diagnóstico.³¹

Es bien conocido que hay un solapamiento entre el TDAH y los trastornos por abuso de sustancias.²⁸ Para conseguir un tratamiento exitoso y evitar generar nuevos problemas, es crucial evaluar el consumo de alcohol, cannabis, opioides, estimulantes y otras sustancias antes de prescribir medicamentos con potencial de uso indebido.

Farmacoterapia con estimulantes y atomoxetina

La mayoría de los adultos tratados por TDAH reciben anfetaminas o metilfenidato y, en menor medida, atomoxetina (Figura). En este número no se no analizan la guanfacina ni el bupropion, ya que no están aprobados en Canadá para el TDAH en adultos. Las anfetaminas y el metilfenidato estimulan la acción de la noradrenalina y dopamina a nivel central, y pueden inducir tolerancia y dependencia farmacológica si se utilizan a largo plazo. Las fichas técnicas incluyen alertas sobre la posible necesidad de dosis crecientes, dependencia física y psicológica, y posible uso indebido, incluido el “desvío” hacia usos no médicos como drogas “recreativas” o “para mejorar el rendimiento”.^32-34 La página de inicio de la web de la compañía Takeda, fabricante de Vyvanse, destaca que: “Hay muchas posibilidades de abuso de Vyvanse y puede causar dependencia física y psicológica. El sanitario que le atienda debería vigilar la posible existencia de signos de abuso y dependencia antes y durante el tratamiento.”² En comparación con los estimulantes, se cree que la atomoxetina, inhibidor selectivo de la captación de adrenalina, tiene un menor riesgo de uso indebido, pero también aumenta la presión arterial y la frecuencia cardiaca, así como la incidencia de anorexia, náuseas, vómitos o somnolencia.³⁵ La compañía advierte sobre el potencial de ideación suicidas o intento de suicidio.³⁶

Según datos de ensayos clínicos, los daños del metilfenidato que son más significativos que el placebo, pero similares a los de las anfetaminas, incluyen la supresión del apetito, sequedad de boca, dolor de cabeza, palpitaciones, insomnio disfunción sexual, ansiedad, nerviosismo, irritabilidad o agitación y agresividad.³⁷ Además de la muerte súbita cardíaca, la psicosis aguda puede ser la complicación potencial más grave. Los organismos reguladores de medicamentos del Reino Unido observaron un incremento de las notificaciones de “psicosis/manía” en 3 ensayos de metilfenidato frente a placebo (metilfenidato 3% frente a placebo 1%).³⁷ En un estudio bases de datos de elevado tamaño muestral en personas de 13 a 25 años tratadas con estimulantes de receta en EE. UU. entre 2014-2015, se estimó que la incidencia psicosis de nuevo diagnóstico afectó a aproximadamente 1 de cada 660 pacientes. El uso de anfetaminas se asoció a un mayor riesgo respecto al metilfenidato de desarrollo de psicosis (HR 1,64; IC95%: 1,31 a 2,09).³⁸ Este tipo de evidencia no establece la causalidad, y la psicosis suele ser autolimitada.³⁹ Sin embargo, un nuevo estudio de la base de datos de farmacovigilancia de la OMS también suscita preocupación por los delirios psicóticos inducidos por estimulantes.⁴⁰ El mal uso de estimulantes para el rendimiento deportivo puede provocar convulsiones, infarto de miocardio, miocardiopatía e incluso la muerte súbita.⁴¹

El Provincial Academic Detailing Service de British Columbia ofrece de forma abreviada información sobre la farmacología, formulaciones y consideraciones clínicas de los medicamentos autorizados para el TDAH en Canadá.³⁵ Además, en una tabla de interacciones potenciales se ilustran las posibles propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas.

¿Por qué tratar a adultos con TDAH?

Los objetivos del tratamiento deben centrarse en unas expectativas razonables de mejora funcional y de calidad de vida. Por ejemplo, la mejora en el rendimiento académico y laboral, en la estabilidad del empleo estable, en las relaciones interpersonales y en la salud general, es más importante que la mejora en la puntuación de escalas de evaluación. La prescripción debe incluir el consentimiento informado del paciente, procurando que el paciente comprenda claramente los daños potenciales y la escasez de evidencia sobre los efectos a largo plazo. Los pacientes deberían ser conscientes de que, al igual que con otros medicamentos que actúan sobre el cerebro, es posible desarrollar dependencia de los estimulantes y síntomas de abstinencia cuando se retiran.^32-34,42,43

Las anfetaminas y el metilfenidato no mejoran ni normalizan la capacidad de aprender o aplicar conocimientos en la vida cotidiana. No mejoran (e incluso pueden perjudicar) la adquisición de información a corto plazo y la “flexibilidad cognitiva” en los adultos con TDAH en comparación con individuos “control”.^44,45 Por ejemplo, en un ejercicio simulado complejo sobre tareas de la vida diaria (optimizar los artículos colocados en una mochila), los voluntarios de 18 a 35 años (N=40) se esforzaron más pero la calidad de sus resultados empeoró significativamente.⁴⁶ Una revisión sistemática publicada en 2022 sobre metilfenidato de liberación prolongada muestra incertidumbres sobre sus efectos cognitivos.³⁷

Evidencia del uso de medicamentos, según resultados de ECAs a corto plazo en adultos

La evidencia sobre el tratamiento farmacológico en niños y adolescentes sigue siendo controvertida. Por ejemplo, una revisión reciente sin conflictos de interés de revisiones sistemáticas (RS) y metanálisis (MA) concluyó que “la evidencia que afirma que el metilfenidato es beneficioso en el tratamiento de niños y adolescentes con TDAH era de muy baja certeza.”⁴⁷ La incertidumbre de la evidencia se refleja en que los estimulantes no se incluyen en la lista oficial de la OMS del año 2023 sobre medicamentos esenciales para niños o adultos.⁴⁸ Tras la revisión de 2021, la OMS rechazó dos veces una solicitud para incluir metilfenidato en la lista.⁴⁹

La evidencia sobre el efecto de los medicamentos para el TDAH en adultos proviene casi exclusivamente de ensayos controlados aleatorios (ECA) con una duración ≤ 12 semanas. La mayoría de las revisiones sistemáticas y metanálisis (RS/MA) concluyen que la evidencia sobre la eficacia y seguridad del tratamiento a corto plazo es débil y se limita principalmente a cambios en la puntuación en escalas de medición. La conclusión general es que sabemos muy poco sobre el tratamiento farmacológico a largo plazo. Los resultados de los metanálisis en diferentes escalas de medición a menudo se presentan como diferencias de medias estandarizadas (DME, d de Cohen), que no pueden traducirse en resultados funcionales clínicamente importantes.

Una RS/MA Cochrane de 2022 sobre metilfenidato de liberación prolongada (ER), que incluye información no publicada, identificó 24 ECAs relevantes (N=5066, mediana de edad 36, mediana de duración del tratamiento, 8 semanas).³⁷ La mayoría de los ensayos excluyeron a personas con comorbilidad psiquiátrica y el 90% de los ensayos estaban financiados por la industria. Tan solo un ensayo clínico (N=419) contó con un seguimiento de 52 semanas, y 2 ensayos de corta duración (N=314) utilizaron comparadores activos (atomoxetina y bupropión). Los revisores Cochrane evaluaron la evidencia como de «certeza muy baja» y se observó una eficacia «pequeña a moderada» del metilfenidato frente a placebo en la mejoría de los síntomas del TDAH evaluados por los participantes, investigadores y la familia. No hubo ningún efecto sobre la cantidad de días de ausencia laboral. El metilfenidato aumentó el riesgo de aparición de efectos adversos de cualquier tipoi (RR 1,27; IC95%: 1,19 a 1,37) y aumentó la incidencia de eventos adversos graves (RR 1,43; IC95%: 0,85 a 2,43). Una RS/MA Cochrane de 2021 sobre metilfenidato de liberación inmediata (LI) frente a placebo identificó 10 ECAs, N=497 adultos. Los autores concluyeron que, en el mejor de los casos, se observó una mejora en la puntuación en las escalas de medida, pero la “certeza de la evidencia era muy baja”.⁵⁰

En 2020, se publicó en Canadá una RS con metanálisis en red (RS/MAR) que incluyó cualquier medicamento para el TDAH en adultos. Se identificaron 81 ECAs, en su mayoría financiados por la industria farmacéutica (N total = 12.423).⁵¹ La duración de los ensayos fue de 2 a 52 semanas y los fármacos más comúnmente utilizados fueron metilfenidato (36 ECAs), anfetaminas (21 ECAs) y atomoxetina (20 ECAs). Tan sólo 5 de 81 ECAs fueron clasificados como de bajo riesgo de sesgo por los revisores y el 75% de los ECAs tuvieron una duración <12 semanas. A muchos participantes se les había prescrito estimulantes de forma previa. A partir de ensayos de más de 12 semanas de duración, los revisores evaluaron los resultados en escalas clínicas, calidad de vida, actividad de la vida diaria, comportamiento al volante y una amplia gama de resultados de seguridad. Las diferencias en las puntuaciones de los síntomas fueron pequeñas, sujetas al sesgo de ser ensayos no ciegos. Cuando se consideraron solamente los estudios con bajo riesgo de sesgo, los autores no encontraron que «no había diferencias significativas entre el uso de medicamentos para el TDAH y el placebo». La certeza de la evidencia para todas las variables estudiadas era entre “muy baja” y “baja». Ningún ensayo de más de 12 semanas evaluó las actividades de la vida diaria.

Una RS/MA Cochrane de 2018 sobre dexanfetamina, lisdexanfetamina y sales mixtas de anfetamina para el TDAH en adultos identificó 19 ECAs (N=2521, edad media 35, duración media 5,3 semanas).⁵² Solo 3 de 19 ECAs tuvieron un seguimiento superior a las 8 semanas, y solo un ensayo fue financiado con fondos públicos. Esta revisión encontró «evidencia de calidad baja a muy baja» de que las anfetaminas redujeron los síntomas de TDAH respecto al placebo, según la puntuación de los propios pacientes o médicos. Sin embargo, pero no fueron mejores que el placebo el mantenimiento del tratamiento. No encontró evidencia de una respuesta beneficiosa dependiente de la dosis. Las anfetaminas aumentaron los abandonos del tratamiento debido a los efectos adversos (RR 2,69; IC95%: 1,63 a 4,45). La revisión tampoco encontró diferencias entre las formulaciones de liberación inmediata o retardada en ninguna variable.

En 2018, Lancet Psychiatry publicó una RS/MAR muy detallada de 133 ECAs de estimulantes y no estimulantes en niños, adolescentes y adultos.⁵³ Los autores también buscaron ensayos no publicados. Para las personas ≥ 18 años, evaluaron la eficacia según la valoración del médico del paciente tras 12 semanas de tratamiento. Los revisores identificaron 51 ECAs en adultos (N = 8131 para los análisis de eficacia). Los datos fueron insuficientes para evaluar el tratamiento más allá de la semana 12 y los autores encontraron sesgos frecuentes. Los ECAs incluidos evaluaron la eficacia mediante escalas de puntuación de síntomas que eran heterogéneas. El metanálisis no incluyó resultados funcionales, más allá de la impresión subjetiva del médico sobre la mejoría de su paciente. En cuanto a la “tolerabilidad” (abandono por efectos adversos), el placebo fue mejor tolerado que el tratamiento farmacológico. Por el contrario, a las 12 semanas, la “aceptabilidad” fue mejor para las anfetaminas que para el placebo ya que los abandonos por cualquier causa fueron menos (OR 0,68; IC95%: 0,49 a 0,95).

En general, consideramos que los resultados de los ECA disponibles son imposibles de traducir en estimaciones claras de los beneficios y daños de los medicamentos, que es la información práctica que necesita un médico para una toma de decisiones compartida con su paciente. Las revisiones sistemáticas generalmente encuentran una evidencia de baja certeza sobre los beneficios, una amplia gama de daños potenciales del tratamiento farmacológico, y baja validez externa (la aplicabilidad de los resultados de los ECA a la práctica clínica cotidiana).

Evidencia de estudios observacionales

Un estudio poblacional de los registros nacionales suecos encontró que, en personas tratadas durante 2006 con estimulantes recetados, la criminalidad se redujo durante 2009.⁵⁴ Utilizando las mismas fuentes de datos, estos autores también publicaron que la medicación parecía reducir el aumento riesgo de accidentes de transporte graves asociados con el TDAH en los hombres.⁵⁵ Los autores de la revisión Cochrane señalaron la existencia de evidencia contradictoria en los estudios observacionales, lo que genera incertidumbre sobre los verdaderos efectos de medicamentos.³⁷

Menos tranquilizador es un metanálisis reciente de estudios observacionales que investigó la asociación entre los medicamentos para el TDAH y el riesgo de cualquier enfermedad cardiovascular (ECV).⁵⁶ Los autores identificaron 7 estudios que incluyeron pacientes adultos. Estimaron el riesgo relativo de ECV en niños y adolescentes (RR 1,18; IC95% 0,91-1,53), en jóvenes y de mediana edad adultos (RR, 1,04; IC95% 0,43-2,48) y en adultos mayores (RR 1,59, IC95% 0,62-4,05). El mayor riesgo de ECV parece limitado a personas con historia previa de ECV. Los investigadores interpretan que sus hallazgos sugieren que «no hay una asociación estadísticamente significativa entre el uso de medicamentos para el TDAH y el riesgo de cualquier evento cardiovascular», pero advierten que «no se puede excluir un aumento modesto del riesgo, especialmente de paro cardíaco o taquiarritmias” y destacan que existe una información limitada sobre el uso a largo plazo.

¿Los medicamentos para el TDAH afectan a los trastornos por uso de sustancias?

Los autores del histórico Estudio de Tratamiento Multimodal del TDAH (MTA) siguieron a 579 niños reclutados en 1994-1996 durante un máximo de 16 años para evaluar el consumo de sustancias cuando éstos llegaron a la edad adulta (mediante informe confidencial emitido por el propio interesado), a una edad media de 25 años.⁵⁷ No encontraron evidencia de que el tratamiento con estimulantes recetados en la infancia aumentara o disminuyera el consumo frecuente de alcohol, cigarrillos, marihuana u otras sustancias en la edad adulta. Un metanálisis anterior llegó a conclusiones similares.⁵⁸ El estudio del registro nacional sueco de personas tratadas con estimulantes en 2006 no encontró una asociación del consumo de fármacos para el TDAH con un aumento del abuso de sustancias en 2009, pero sí una posible disminución.⁵⁹ Un estudio de de bases de datos en EE. UU. entre 2005 y 2014 también encontró evidencia de que, mientras los pacientes se encontraban en tratamiento para el TDAH (en comparación con los períodos en los que no los tomaban), los eventos concurrentes relacionados con sustancias, como las visitas urgencias, fueron menos frecuentes: hombres, OR 0,65; IC95%, 0,64-0,67; mujeres, OR 0,69; IC95%: 0,67-0,71).⁶⁰

La evidencia también es limitada en los tratamientos no farmacológicos

La evidencia en tratamientos no farmacológicos como la terapia cognitivo-conductual (TCC) se basa en ECAs de pequeño tamaño muestral. Una RS/MA de 2020 de 9 ECAs sobre TCC (N=386) encuentra un beneficio de la TCC para los síntomas de TDAH frente a ningún tratamiento o a control activo.⁶¹ Sin embargo, debe mencionarse que este estudio cuenta con muchos sesgos. Los autores de la RS/MAR de 2018 publicada en Lancet Psychiatry consideran que la falta de evidencia confiable sobre tratamientos no farmacológicos es “altamente problemática, en particular para aquellos pacientes que no optan por un tratamiento farmacológico o no lo toleran.”⁶² Publicaron un protocolo en 2022 para la realización de una nueva RS/MAR de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para el TDAH en adultos y esperan obtener resultados a partir de 2024. Sin embargo, señalan que la falta de disponibilidad de datos de pacientes individuales de los estudios y otros problemas de calidad de los datos pueden impedir conocer los efectos en las variables evaluadas, como la mejora funcional objetiva.

En British Columbia, el Programa de Habilidades de Terapia Cognitivo Conductual (TCC) ofrece sesiones de 8 semanas de duración, financiadas con fondos públicos, incluso para adultos con TDAH.⁶³ También se ofrece formación acreditada en TCC para médicos.

¿Es la lisdexanfetamina mejor que otros estimulantes??

Health Canada aprobó la lisdexanfetamina (Vyvanse) en 2013 para el tratamiento del TDAH en adultos. Es un profármaco, que se transforma en D-anfetamina en el torrente sanguíneo por acción enzimática de los glóbulos rojos.⁶⁴ Hasta la fecha no se ha demostrado la supuesta ventaja en eficacia de alcanzar unas concentraciones plasmáticas más bajas de D-anfetamina, aunque se puede imitar el efecto retrasando en una hora la administración de una dosis equivalente de D-anfetamina de liberación inmediata.⁶⁵ En comparación con las sales mixtas de anfetamina de liberación retardada (Adderall XR), algunos estudios no publicados demostraron en 2006 una retraso similar en el tiempo en el que se alcanza la concentración máxima, Tmax (1-2 horas).^66-67

El titular de la patente (Shire) patrocinó un estudio publicado en 2010 que sugería que, como profármaco que requiere activación en el torrente sanguíneo, la lisdexanfetamina podría ser menos propensa al abuso intravenoso o intranasal (“esnifado”).⁶⁸ Sin embargo, en 2009, la compañía suspendió prematuramente un estudio más definitivo para comparar el «gusto» subjetivo por el profármaco o por las sales mixtas de anfetamina (Adderall XR), tras reclutar a solo 3 participantes. El ensayo se detuvo “por una decisión de prioridad empresarial no relacionada con la seguridad.”⁶⁹

En la justificación de Health Canada para la aprobación de la lisdexanfetamina para niños en 2009, no se muestra que tenga una ventaja terapéutica sobre las sales mixtas de anfetamina de liberación retardada, ni respuesta alguna a dosis superior a 30 mg/d en la puntuación de escalas de medición de síntomas. En ese momento, no había evidencia disponible para un tratamiento de más de 4 semanas.⁷⁰ La ficha técnica del producto de 2023 hace referencia a un ECA de retirada del fármaco durante 6 semanas (lisdexanfetamina versus placebo, N=116), patrocinado, diseñado, analizado por el fabricante (Shire), quien también redactó el artículo publicado.^33,71

Entre los encuestados que habían tomado lisdexanfetamina durante al menos 6 meses, las personas asignadas al azar a la abandonar la anfetamina (grupo placebo) refirieron tener peores síntomas. En otro ECA patrocinado por Shire, de 10 semanas de duración, se observó una ligera mejoría en una escala de función ejecutiva autoevaluada en adultos que tomaron lisdexanfetamina respecto al placebo (N evaluados = 154/161 aleatorizados).⁷² Los pacientes del grupo de lisdexanfetamina experimentaron ciertos efectos adversos como anorexia, boca seca, dolor de cabeza, sensación de nerviosismo, irritabilidad o insomnio con mucha mayor frecuencia. Esto hace que sea imposible cegar a los pacientes del estudio. No hay evidencia de una ventaja de eficacia o seguridad de la lisdexanfetamina sobre otras formulaciones de anfetamina. Sin embargo, Vyvanse cuesta hasta 5 veces más que el metilfenidato de liberación retardada genérico y más que las anfetaminas.³⁵

 Solución al caso clínico: Después de la discusión, le aconseja a su paciente que antes de proponerle cualquier diagnóstico o considerar tratamientos alternativos, se necesita alguna visita de seguimiento para obtener una historia detallada e información complementaria. Sorprendido por la “Información de seguridad importante” que le mostró en el sitio web vyvanse.com2 (incluida la posibilidad de dependencia física y psicológica), acepta su actitud cautelosa. Los compañeros cuentan experiencias similares y coinciden en que la Dirección de Atención Primaria debería facilitar una formación continuada para el diagnóstico adecuado y un tratamiento responsable del TDAH en su entorno.

Therapeutics Letter es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), una red mundial de boletines de medicamentos independientes que tiene como objetivo promover el intercambio internacional de información de calidad sobre medicamentos y tratamientos.

Descargo de responsabilidad

 Todas las inferencias, opiniones y conclusiones extraídas en este manuscrito son responsabilidad de los autores y no reflejan las opiniones o políticas de los administradores de datos.

Procedencia de los datos

Se utilizaron las siguientes fuentes de datos (https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/conducting-health-research-evaluation/data-access-health-data-central): BC Ministry of Health [creator] (2023): Medical Services Plan (MSP) Payment Information File. BC Ministry of Health [publisher]. BC Ministry of Health (2022); BC Ministry of Health [creator] (2023): PharmaNet. BC Ministry of Health [publisher]. Data Stewardship Committee (2022); Canadian Institute for Health Information [creator] (2023): Discharge Abstract Database (Hospital Separations). BC Ministry of Health [publisher]. BC Ministry of Health (2022); BC Ministry of Health [creator] (2023): Consolidation File (MSP Registration & Premium Billing). BC Ministry of Health [publisher]. BC Ministry of Health (2022).

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