21 Dic 2023 [145] Minimizando los corticoides inhalados para EPOC

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Resumen en términos sencillos

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¿Qué es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)?
La EPOC puede convertirse en una enfermedad pulmonar grave que dificulta la respiración. Las vías respiratorias de los pulmones se inflaman y estrechan, lo que dificulta el paso del aire hacia adentro y afuera del pulmón.

¿Cuál es la causa de la EPOC?
La causa principal es el tabaco. Respirar aire contaminado o sustancias químicas también puede resultar dañino.

¿Cómo podemos ayudar a las personas con EPOC?
Existen medicamentos que pueden ayudar en la EPOC. Sin embargo, a largo plazo no suponen una ayuda si se sigue fumando. Los medicamentos pueden contribuir a la mejora de los síntomas, de modo que las personas puedan estar más activas y saludables.

¿Qué sabemos acerca de los corticoides inhalados (CIs)?
Debido a que los inhaladores mejoraban la respiración en el asma, se pensó que los CIs podrían ser útiles para la EPOC. Algunos estudios posteriores demostraron que los CIs tampoco mejoraban los síntomas o la calidad de vida. Tampoco aumentaban la esperanza de vida. Por otro lado, los CIs pueden tener efectos secundarios graves, como neumonía y debilitamiento de los huesos, que aumenta el riesgo de fracturas. Aunque los CIs pueden mejorar los síntomas del asma, la EPOC es una enfermedad diferente y no son de utilidad.

¿Quién debería utilizar CIs?
Ahora se recomienda que los médicos receten CIs sólo en los casos más graves de EPOC. En la mayoría de las ocasiones, se utilizan diferentes medicamentos que ensanchan las vías respiratorias y ayudan a respirar (broncodilatadores).

¿Existen riesgos al usar CIs?
Sí. Incluso el uso a corto plazo de CIs puede aumentar el riesgo de neumonía y fracturas por debilitamiento de los huesos.

¿Qué deberían hacer los médicos??
Para los casos más leves de EPOC, los pacientes deben comenzar a utilizar solo broncodilatadores. Para casos avanzados, con dificultad para respirar grave o si ha tenido infecciones y hospitalizaciones por EPOC, entonces podrían añadirse los CIs. En el caso de personas con enfermedad más leve a quienes se les recetaron CIs en el pasado, los médicos deberían proponerles la suspensión gradual los CIs.

Conclusiones:
Para la mayoría de las personas con EPOC, los estudios muestran que los daños asociados al uso de CIs superan los beneficios.

Resumen

Antecedentes: el número de TL 145 aborda la evidencia de los corticoides inhalados (CIs) en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esta enfermedad se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias y obstrucción irreversible del flujo aéreo que condiciona la aparición de síntomas respiratorios importantes y una reducción de la calidad de vida. El tabaquismo es la causa principal. Dejar de fumar mejora los síntomas y retrasa la progresión de la enfermedad. El tratamiento con medicamentos tiene como objetivo aliviar los síntomas, mejorar capacidad funcional y prevenir las exacerbaciones, pero no ha demostrado reducir la mortalidad o mejorar la calidad de vida en ensayos aleatorizados.

Resultados: los CIs han demostrado que aportan un beneficio limitado en la mejora de los síntomas de la EPOC y las exacerbaciones, pero aumentan el riesgo de reacciones graves. Las guías de práctica clínica recomiendan limitar el uso de CIs a casos de EPOC grave y solo si se producen exacerbaciones frecuentes. Algunos estudios muestran que la retirada de CIs se puede realizar de forma segura en pacientes con EPOC estable con exacerbaciones poco frecuentes, especialmente en casos con recuentos de eosinófilos más bajos. Las directrices provinciales, nacionales e internacionales recomiendan limitar la prescripción CIs a pacientes en estadios graves de EPOC. El uso prolongado de puede provocar efectos secundarios graves como neumonía y fracturas.

Conclusiones: el tratamiento inicial de la EPOC debe basarse en broncodilatadores de acción costa, no en CIs. Se recomienda la utilización de broncodilatadores de acción prolongada antes de considerar los CIs, debido a sus beneficios potenciales y limitado riesgo de producir daños graves. En el caso de síntomas persistentes, se recomienda el uso de agonistas muscarínicos de acción prolongada o beta agonistas de acción prolongada, reservando la adición de CIs exclusivamente para los pacientes con exacerbaciones de repetición. Se puede plantear la deprescripción de CIs en casos clínicamente estables, particularmente si las exacerbaciones son poco frecuentes. Se recomienda la suspensión gradual de CIs a lo largo de varios meses en pacientes con recuentos bajos de eosinófilos. En general, el riesgo de sufrir daños graves asociados al uso de CIs para la EPOC es mayor que el de obtener beneficios, de por sí limitados.

Minimizando los corticoides inhalados para EPOC

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias y una obstrucción irreversible del flujo aéreo que causan dificultad para respirar, tos y producción excesiva de moco, lo que reduce calidad de vida. Los cambios anatómicos permanentes hacen que los broncodilatadores sean menos eficaces para la EPOC que para el asma.

El tabaquismo es la causa principal, aunque la exposición prolongada a otros irritantes pulmonares (incluida la contaminación del aire) también contribuye. El abandono del tabaco mejora los síntomas y es la única estrategia eficaz para frenar la progresión de la enfermedad y reducir la mortalidad prematura.¹

Las exacerbaciones agudas de la EPOC y la bronquitis, generalmente debidas a infección, fueron la segunda causa de hospitalización en Canadá en 2018-2019 (después del parto), superando a la insuficiencia cardíaca y el infarto de miocardio.² En 2020-2021, ocuparon el octavo lugar (después de la COVID-19), pero aún superan los 47.000 ingresos anuales. En British Columbia Británica desciende en el ranking, superado por los trastornos por abuso de sustancias y las enfermedades mentales graves.³

Los objetivos clínicos de la terapia farmacológica son reducir los síntomas, mejorar la capacidad funcional y prevenir las exacerbaciones. No se ha demostrado que la terapia con medicamentos reduzca la mortalidad.⁴

Evidencia sobre los corticoides inhalados

Una vez reconocida su eficacia en el asma, los médicos comenzaron a recetar. corticoides inhalados (CIs) para la EPOC en la década de 1980, sin evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA).⁵ Dos décadas después, los ECA seguían sin demostrar beneficio alguno de los CIs en la reducción de mortalidad en comparación con placebo, ni reducción de la proporción de pacientes con exacerbaciones, ni mejoras en la calidad de vida.^6-8 Una posible explicación es que, mientras los corticoides reducen potentemente la inflamación eosinofílica de las vías respiratorias en el asma, el proceso inflamatorio neutrofílico en la EPOC suele ser resistente a los esteroides.⁵

Las directrices provinciales, nacionales e internacionales recomiendan limitar prescripción de CIs a los estadios más graves de la EPOC.^9-11 Durante 2017-21, 51.128 habitantes de la British Columbia iniciaron terapia farmacológica para la EPOC, de los cuales el 27% recibió un CI solo o en combinación. Esta proporción se mantuvo estable durante los 5 años evaluados.¹² La prevalencia de uso es inferior a la observada en una muestra grande del Reino Unido, en la que el 47% de los pacientes con EPOC todavía recibían CIs como parte en 2015 (en comparación con el 77% en 2005).¹³

Los daños graves causados ​​por el uso crónico de corticoides inhalados incluyen neumonía y fracturas.¹⁴ A continuación se presentan datos actualizados de un metanálisis de Therapeutics Initiative de 2020 no publicado.¹⁵

RR: riesgo relativo;   ARI: aumento absoluto del riesgo;   NNH: número necesario para dañar;
* independiente de la dosis de ICS, la duración o la gravedad inicial de la EPOC

Las guías de práctica clínica sobre la EPOC desaconsejan la prescripción rutinaria de CIs

El uso racional del medicamento consiste en el empleo del tratamiento más sencillo y barato para lograr objetivos terapéuticos individuales. Las guías de práctica clínica de British Columbia (2020) y la “iniciativa global para la EPOC” (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2022) recomiendan iniciar el tratamiento con agonistas beta de acción corta (SABA) o antagonistas muscarínicos de acción corta (SAMA) para aliviar la dificultad para respirar.^9,11

En caso de empeoramiento de los síntomas o si se necesita reducir las exacerbaciones, ambas guías recomiendan el uso de broncodilatadores de acción corta primero, y luego de larga duración (agonistas beta/LABA o antagonistas muscarínicos/LAMA), solos o en combinación.

Sólo en el caso de que el paciente siga experimentando exacerbaciones repetidas, se pueden añadir CIs, a la dosis menor posible, al tratamiento con LAMA + LABA. Las guías GOLD y una revisión sistemática Cochrane de 2020 señalan que no hay ensayos clínicos que evalúen una estrategia de «escalada»,^11,16 mientras que sí se han evaluado los efectos de la deprescripción de CIs.

¿Se pueden prescribir los CIs de forma segura?

Dos estudios recientes financiados por las compañías farmacéuticas evaluaron los efectos de la retirada de CIs en las exacerbaciones agudas, que es el problema clínico más relevante. El ensayo WISDOM (2014) incluyó 2.488 personas con EPOC grave o muy grave con exacerbaciones frecuentes. Se comparó la terapia triple al cabo de un año de tratamiento (tiotropio 18 mcg/día + salmeterol 50 mcg/12h + fluticasona 500 mcg/12h) con retirada gradual de fluticasona durante un período de 12 semanas (seguido de LAMA/LABA solo).¹⁷  La incidencia de exacerbaciones moderadas o graves fue similar entre las personas que interrumpieron o continuaron el tratamiento con CIs (razón de riesgo, 1,06; IC95%: 0,94 a 1,19). No se observaron diferencias clínicamente importantes entre grupos en la incidencia de síntomas, calidad de vida o seguridad. Ningún subgrupo de pacientes presentó una mayor probabilidad de exacerbaciones después de suspender los CIs.

El ensayo SUNSET (2018) evaluó a 1.053 pacientes sin exacerbaciones frecuentes. Se comparó el uso de terapia triple continua durante hasta 26 semanas (tiotropio 18 mcg/d + salmeterol 50 mcg / fluticasona 500 mcg dos veces al día) con la interrupción abrupta del CI después de una terapia triple a largo plazo. Tras la suspensión del CI, se administró LAMA/LABA (indacaterol 110 mcg / glicopirronio 50 mcg), una vez al día.¹⁸ Las tasas anuales de exacerbaciones moderadas o graves no difirieron entre los grupos (razón de tasas 1,08; IC95%: 0,83 a 1,40). No hubo diferencias en el tiempo hasta la primera exacerbación moderada o grave de la EPOC (razón de riesgo 1,11; IC95 %: 0,85 a 1,46).

El ensayo SUNSET es el único estudio que evalúa los efectos en subgrupos pre-establecidos de pacientes según su recuento basal de eosinófilos en sangre. Ello permite diferenciar la EPOC (<300 células/μL) del asma (≥300 células/μL). Cuando el recuento inicial de eosinófilos fue <300/μL (EPOC), la suspensión del CI no produjo ningún efecto en la incidencia de exacerbaciones moderadas o graves, ni en el tiempo trascurrido hasta la exacerbación. Por el contrario, en personas con eosinófilos basales ≥300/μL (mezcla de asma/EPOC), la supresión de CI para administrar únicamente LAMA/LABA aumentó la incidencia de exacerbaciones moderadas o graves en comparación con la continuación de CIs al cabo de 6 meses (razón de tasas 1,86; IC95%: 1,06 a 3,29).

Conclusiones

• A diferencia de los CIs, los broncodilatadores de acción corta (SABA o SAMA) sí que deben usarse como terapia inicial en la EPOC.
• En el caso de síntomas persistentes o exacerbaciones, se recomienda añadir LAMA o LABA y, en un siguiente paso, LAMA + LABA (pero esta estrategia no se ha evaluado en ensayos clínicos aleatorizados).
• Para la mayoría de los pacientes con EPOC, el riesgo de sufrir daños graves asociados al uso de CIs es mayor que sus limitados beneficios en la reducción de síntomas o exacerbaciones.
• Es razonable intentar suspender los CIs en pacientes clínicamente estables con exacerbaciones poco frecuentes. Para pacientes con eosinófilos por encima de 300/μL en un hemograma completo, primero reduzca gradualmente el CI en unos pocos meses.

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Bibliografía

1. 1. US Department of Health and Human Services. Smoking Cessation. A Report of the Surgeon General. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health, 2020 https://www.hhs.gov/sites/default/files/2020-cessation-sgr-full-report.pdf
   2. Canadian Institute for Health Information. Inpatient Hospitalization, Surgery and Newborn Statistics, 2018-2019. Ottawa, ON: CIHI; 2020. https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/dad-hmdb-childbirth-quick-stats-2018-2019-en-web.xlsx
   3. Canadian Institute for Health Information. Inpatient Hospitalization, Surgery and Newborn Statistics, 2020-2021. Ottawa, ON: CIHI; 2022. https://www.cihi.ca/sites/default/files/document/dad-hmdb-childbirth-2020-2021-data-tables-en.xlsx
   4. Therapeutics Initiative. Update of Provincial Academic Detailing Service (PAD) Literature Review: Inhaled medications for treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Feb. 28, 2019. https://www2.gov.bc.ca/assets/gov/health/health-drug-coverage/pharmacare/2019-02-28_ubc_ti_report_copd.pdf
   5. Suissa S, Barnes PJ. Inhaled corticosteroids in COPD: the case against. European Respiratory Journal 2009;34(1):13-6. DOI: 10.1183/09031936.00190908
   6. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine 2007;356(8):775-89. DOI: 10.1056/NEJMoa063070
   7. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone- salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Annals of Internal Medicine 2007;146(8):545-55. DOI: 10.7326/0003-4819-146-8-200704170-00152
   8. BC Provincial Academic Detailing Service. COPD Update: Focus on Intensifying LABA, LAMA and ICS Therapy. 2017. https://www2.gov.bc.ca/assets/gov/health/practitioner-pro/provincial-academic-detailing-service/copd_update.pdf
   9. Guidelines and Protocols and Advisory Committee (GPAC). Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Diagnosis and Management. Effective Date: February 22nd, 2017 Revised Date: Medication table updated July 2020. https://www2.gov.bc.ca/gov/content/health/practitioner-professional-resources/bc-guidelines/copd
   10. Bourbeau J, Bhutani M, Hernandez P, et al. Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline on pharmacotherapy in patients with COPD – 2019 update of evidence. Canadian Journal of Respiratory, Critical Care, and Sleep Medicine 2019;3(4):210-232. DOI: 10.1080/24745332.2019.1668652
   11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2023. Available from: https://goldcopd.org
   12. Therapeutics Initiative. Analysis of PharmaNet data. Sept 2022 (unpublished).
   13. Chalmers JD, Tebboth A, Gayle A, et al. Determinants of initial inhaled corticosteroid use in patients with GOLD A/B COPD: a retrospective study of UK general practice. NPJ Primary Care Respiratory Medicine. 2017;27(1):43. DOI: 10.1038/s41533-017-0040-z
   14. Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD010115. DOI: 10.1002/14651858.CD010115.pub2
   15. Therapeutics Initiative. ICS Meta-analysis 2020 (manuscript in preparation for publication).
   16. Tan J, White J, Walters JAE, Walters EH. Inhaled corticosteroids with combination inhaled long-acting beta2-agonists and long-acting muscarinic antagonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD011600. DOI: 10.1002/14651858.CD011600.pub2
   17. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. New England Journal of Medicine 2014;371(14):1285-94; DOI: 10.1056/NEJMoa1407154
   18. Chapman KR, Hurst JR, Frent SM, et al. Long-term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2018;198(3):329-339. DOI: 10.1164/rccm.201803-0405OC