[147] Cribado para reducir las fracturas por fragilidad: nuevos ensayos, todavía ineficaces

28 Feb 2024 [147] Cribado para reducir las fracturas por fragilidad: nuevos ensayos, todavía ineficaces

Caso clínico: Dos de sus pacientes han sufrido fracturas recientemente. Uno se cayó mientras caminaba y pasó 10 días en el hospital recuperándose de una fractura de cadera. El otro, se despertó con un fuerte dolor de espalda y, tras realizar una radiografía, se descubrió que tenía una nueva fractura vertebral por compresión. Se pregunta si debería proponer a todos sus pacientes ancianos la realización de pruebas de detección de factores de riesgo y si esto podría evitar que a algunos les ocurra lo mismo.

Las fracturas por fragilidad se producen por la aplicación de una fuerza que no fracturaría un hueso normal. Causan una morbilidad significativa que puede limitar la independencia y se asocian con muerte prematura.¹ Los números de Therapeutics Letter 83 y 84 mostraron los resultados de nuestra revisión sistemática (RS) de ensayos controlados aleatorizados (ECA) de bifosfonatos orales para la prevención primaria y secundaria de fracturas (beneficios y daños).^2–3 Desde nuestra RS de 2011, no se han publicado nuevos ensayos sobre bifosfonatos orales para prevención primaria. Aún así, llegamos a la conclusión de que, en prevención primaria, alendronato y risedronato (los dos fármacos orales normalmente prescritos en British Columbia) no reducen las fracturas clínicamente importantes. En el futuro abordaremos la evidencia sobre la prevención de fracturas por fragilidad con ácido zoledrónico iv o denosumab sc.

Este número resume los resultados de los programas de detección intensivos para la prevención de fracturas en adultos mayores. Para que un programa de cribado sea eficaz, debe cumplir lo siguiente:⁴

• identificar de manera fiable qué personas sanas tienen alto riesgo de sufrir una enfermedad;
• facilitar un tratamiento temprano y eficaz para las personas que puedan beneficiarse; y
• evitar el tratamiento de personas que probablemente no se beneficiarán.

Según estos criterios, concluimos que los programas de cribado para la prevención de fracturas por fragilidad son ineficaces.

El cribado basado en la DMO fue insatisfactorio

En la década de 1990 se estableció una estrategia internacional para la prevención de fracturas, fundamentada en el supuesto de que la baja densidad mineral ósea (DMO) predice fracturas clínicas y que el tratamiento con bifosfonatos las evitaría.⁵ Al poco tiempo, quedó claro que, en mujeres con fractura de cadera, los valores de DMO (absorciometría de energía dual/DXA) coinciden, en gran medida, con los de los controles de la misma edad. El cribado con DMO inevitablemente produce una alta proporción de falsos positivos y un sobrediagnóstico sustancial.^6,7 Alrededor del 80% de las mujeres posmenopáusicas que sufren fracturas no son «osteoporóticas», según los datos de DMO.⁸

Cribado mediante puntuaciones de riesgo

La herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX^®), publicada en 2008, calcula la probabilidad de sufrir una fractura osteoporótica en el plazo de 10 años, en base a la presencia de factores de riesgo demográficos, relacionados con la salud y de estilos de vida.⁹ Comparte los problemas de la DMO como herramienta de cribado, aunque predice mejor la fractura de cadera. Por ejemplo, en un estudio de cohortes canadiense sobre una población de 1399 personas (18% hombres) que habían sufrido fractura de cadera, se identificó a los individuos con puntuaciones FRAX de “alto riesgo” (calculadas retrospectivamente) en las fechas inmediatamente anteriores a sus fracturas por fragilidad.¹⁰ Se asignó una calificación FRAX de “alto riesgo” de fractura a:

menos del 43% de las personas que experimentaron alguna fractura por fragilidad;

menos del 50% de las personas que sufrieron una fractura importante;

menos del 76% de las personas que sufrieron una fractura de cadera.

Al igual que las pruebas de DMO, el uso de FRAX para evaluar a los pacientes amplía la definición de «enfermedad». Cuando se emplea en algoritmos de tratamiento basados en guías de práctica clínica, como el propuesto por la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF) de EE. UU., la puntuación FRAX induce al tratamiento farmacológico en casi 3/4 de las mujeres estadounidenses mayores de 65 años.¹¹

Tres grandes ECAs realizados en atención primaria evaluaron la puntuación de riesgo para la prevención primaria de fracturas por fragilidad en 57744 mujeres reclutadas entre 2008 y 2014.^12,13,14 (Tabla) Compararon los programas de cribado poblacional con la “atención habitual”, que no contempla el uso obligatorio de herramientas de detección, pero facilita tratamientos farmacológicos. Ningún ECA individual encontró una reducción estadísticamente significativa en las fracturas osteoporóticas totales o en las fracturas osteoporóticas mayores. Un ECA identificó una reducción de riesgo absoluto del 0,9% en las fracturas de cadera entre mujeres mayores, de las cuales el 22% tenía fractura por fragilidad previa (NNT 111 tras 4,8 años de media).¹³

Estos 3 estudios aplicaron herramientas de cribado (FRAX +/- DMO) a grandes poblaciones que incluían entre el 11% y 44% de mujeres con fracturas por fragilidad previas (prevención secundaria). El estudio más reciente preseleccionó a las mujeres en función de 9 factores de riesgo para identificar a las pacientes de mayor riesgo antes de la aleatorización.¹⁴ Este ECA holandés no encontró reducciones significativas de las fracturas, incluso después de incluir solo a pacientes de mayor riesgo (en quienes el cribado previo al tratamiento podría resultar más beneficioso).

Tabla: ECAs en atención primaria que evalúan la puntuación de riesgo para la prevención primaria de fracturas por fragilidad

En 2019, los mismos autores holandeses metanalizaron los 3 ensayos de cribado.¹⁶ Este análisis excluyó a 15.624 mujeres (46%) aleatorizadas en el ECA más grande. No se observó ninguna diferencia en la mortalidad total ni en las fracturas totales, pero sí pequeñas reducciones en las “fracturas osteoporóticas de cadera”, “fracturas osteoporóticas mayores” y “todas las fracturas osteoporóticas”. Debido a las múltiples diferencias en los criterios de cribado y tratamiento, creemos que es más apropiado considerar los ECAs individualmente, tal como se muestran en la Tabla.

La edad, las caídas y algunos fármacos, predicen fracturas

En las mujeres suecas, la disminución de la DMO relacionada con la edad podría explicar un aumento de 3,8 veces en la incidencia de fracturas entre los 55 y 85 años. Durante el mismo intervalo de 30 años, la probabilidad anual de fractura aumenta 44 veces. Por lo tanto, la edad tiene un impacto 11 veces mayor en el riesgo de fractura que la baja DMO.¹⁷

Un historial de caídas (independientemente de otras variables) predice mejor el aumento de riesgo de fracturas por fragilidad en mujeres y hombres que si se estima el riesgo con la herramienta FRAX o la DMO.¹⁸ Pero, ¿son efectivas las intervenciones para prevenir caídas? ¿La prevención de caídas también previene las fracturas? Las respuestas siguen siendo inciertas.

Las revisiones sistemáticas de la colaboración Cochrane y del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (U.S. Preventive Services Task Force) (que incluyen ECAs hasta 2018), coinciden en que el ejercicio y las “intervenciones multifactoriales” parecen reducir las caídas, pero es posible que no reduzcan el número de personas que sufren lesiones, fracturas o muerte.^19,20,21 El ejercicio por sí solo reduce tanto el número de caídas como de lesiones,¹⁹ y los programas de ejercicio supervisados ​​son más eficaces.²² Cuando sea posible, es de sentido común evitar, reducir dosis o suspender los fármacos que aumentan las posibilidades de caídas (ej: sedantes, antihipertensivos, hipoglucemiantes).²³

La incidencia de fracturas de cadera ajustada por edad está disminuyendo, independientemente del tratamiento

El envejecimiento de la población predice un aumento sustancial en el número total de personas que sufren fracturas por fragilidad. Sin embargo, en Estados Unidos, el riesgo individual de fractura de cadera ha ido disminuyendo durante décadas. Los datos del estudio Framingham Heart muestran una disminución que comenzó después de 1980, al menos 10 años antes del inicio de las mediciones de la DMO y 15 años antes de que se prescribieran por primera vez los bifosfonatos. Desde 1995 hasta 2010, la reducción observada en la incidencia de fracturas de cadera de un 67%, supera con creces la eficacia atribuible al uso de bifosfonatos, estimada en «el mejor de los casos» en un 4,8%. Gran parte de la disminución parece atribuible a un menor consumo de tabaco y de alcohol.²⁴ De manera similar, entre 1989-1991 y 2009-2011, las mujeres de Olmstead, Minnesota, experimentaron una disminución del 25% en las fracturas de cadera y del 26% en las fracturas distales del antebrazo.²⁵ Un estudio sueco de casos y controles en mujeres postmenopáusicas también encontró un mayor riesgo de fractura de cadera en las fumadoras actuales, OR ajustado por edad 1,66 (IC95%: 1,41-1,95). Sin embargo, el riesgo disminuyó tras el abandono del hábito tabáquico.²⁶

Conclusiones

• Como herramientas de detección, la DMO y el FRAX no predicen de manera fiable quién sufrirá fracturas por fragilidad. La edad, los antecedentes de caídas y el uso de ciertos medicamentos predicen mucho mejor el riesgo.
• Los ECAs de gran tamaño muestral demuestran que el cribado poblacional (FRAX +/- DMO) para identificar y tratar a pacientes de «alto riesgo» no es una estrategia eficaz para reducir las fracturas por fragilidad en mujeres posmenopáusicas.
• Las intervenciones para prevenir las caídas son deseables, pero los efectos sobre la prevención de fracturas son inciertos. El ejercicio, dejar de fumar y evitar el exceso de alcohol o fármacos que aumentan las caídas, parecen reducir las fracturas graves o incapacitantes.

Perfil de prescripción

Therapeutics Initiative elaboró y distribuyó los perfiles personalizados de prescripción de bifosfonatos y solicitudes de DEXA para pacientes mayores de 50 años a aproximadamente 6.000 sanitarios (médicos y enfermeras) de British Columbia. Se seleccionó al azar a la mitad de los médicos de atención primaria elegibles, y se les envió su perfil de prescripción en febrero de 2023 (con datos de recetas de 2021). La otra mitad recibió su perfil de prescripción un después, en febrero de 2024.

Un perfil a modo de ejemplo (con datos ficticios) está disponible gratuitamente en: https://ti.ubc.ca/portrait-fractures

Los médicos de atención primaria y enfermeras practicantes de BC pueden registrarse en una plataforma segura para acceder a sus propios perfiles de prescripción personalizados (8 temas disponibles actualmente y se están produciendo más). Si tiene derecho a ello y ya se ha registrado, inicie su sesión para ver sus perfiles.

Therapeutics Letter es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), una red mundial de boletines de medicamentos independientes que tiene como objetivo promover el intercambio internacional de información de calidad sobre medicamentos y otras terapias.

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