10 Abr 2024 [148] Recapacite sobre la clindamicina y la seguridad del paciente dental

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Resumen en Lenguaje Sencillo
¿Es la clindamicina un buen antibiótico para las infecciones dentales?

Antecedentes

Los dentistas a veces recetan el antibiótico clindamicina en British Columbia para las infecciones dentales, a pesar de que puede causar daños graves. En ocasiones, incluso se administra para prevenir infecciones antes de realizar un trabajo dental. Este número de Therapeutics Letter hace hincapié en la seguridad del paciente a la hora de elegir el mejor antibiótico para el cuidado dental.

¿Por qué la clindamicina no suele ser el mejor fármaco para las infecciones dentales?

La mayoría de las infecciones dentales provienen de bacterias de la boca. La clindamicina no es mejor que otros antibióticos para tratar estas infecciones dentales y puede causar más daños. Algunos estudios recientes muestran que otros antibióticos son igual de eficaces para curar infecciones dentales.

¿Cuáles son los riesgos de usar clindamicina?

La clindamicina puede causar diarrea, inflamación del estómago y otros problemas. El riesgo más grave es desarrollar colitis por Clostridioides difficile. Se trata de una infección grave del colon. Los estudios han encontrado que es mucho más probable que la clindamicina cause esta infección en comparación con otros antibióticos. Incluso, una sola dosis puede provocar reacciones graves amenazantes para la vida.

¿Qué pasa con los pacientes que dicen ser alérgicos a la penicilina?

Muchos pacientes creen, o les dijeron cuando eran niños, que son alérgicos a la penicilina. Muchos estudios han demostrado que es posible que no sean realmente alérgicos o que hayan superado la alergia. Los dentistas deben preguntar sobre las alergias y valorar la posibilidad de usar cefuroxima, que es segura para la mayoría de las personas con alergia a la penicilina.

Los antibióticos se utilizan en exceso en odontología

Los estudios muestran que se puede recetar antibióticos antes de los procedimientos dentales para tratar de evitar una infección. Las guías de práctica clínica recomiendan no utilizar antibióticos para este fin. También se ha cuestionado si los antibióticos son realmente necesarios para prevenir infecciones antes de la manipulación dental en pacientes con enfermedades cardíacas.

Elegir el antibiótico adecuado

El programa Bugs & Drugs https://www.bugsanddrugs.org actualiza los consejos para el uso de antibióticos en el cuidado dental. Los dentistas deben evitar el uso de clindamicina como primera opción para las infecciones dentales. Se deben emplear alternativas más seguras, como la cefuroxima, especialmente en pacientes con alergia a la penicilina.

Conclusión

Para proteger a los pacientes de posibles daños, la clindamicina para las infecciones dentales no es una buena opción. Se deben utilizar otros antibióticos, y sólo cuando sea necesario. Para obtener más información, visite la página web de Bugs & Drugs.

Resumen

Antecedentes: Los dentistas de British Columbia recetan con frecuencia clindamicina para infecciones dentales a pesar de su importante propensión a causar daños, particularmente colitis por Clostridioides difficile. La clindamicina representa el 12% de las prescripciones de antibióticos de los dentistas de British Columbia, en comparación con el 5% en Australia y apenas el 0,5% en el Reino Unido. Estas disparidades no pueden explicarse únicamente por diferencias en la salud dental.

Objetivos: Este número de Therapeutics Letter destaca los riesgos asociados al uso de clindamicina en la práctica dental, ofrece orientación sobre el uso de antibióticos en infecciones dentales y recomienda alternativas para pacientes con alergia documentada a la penicilina.

Recomendaciones: Se desaconseja a los dentistas el uso de clindamicina para la profilaxis o el tratamiento inicial de infecciones dentales debido a su alto riesgo de causar colitis por Clostridioides difficile, mayor mortalidad en comparación con la amoxicilina y su potencial de reacciones adversas graves. Dada la alta prevalencia de alergias a la penicilina notificadas, se anima a los dentistas a considerar el uso de cefuroxima como una alternativa segura para la mayoría de los pacientes. El programa Bugs & Drugs ofrece información actualizada para la profilaxis dental preoperatoria y el tratamiento de infecciones activas, alineada con la orientación de la Asociación Dental Estadounidense (American Dental Association [ADA]) y otros organismos autorizados.

Recapacite sobre la clindamicina y la seguridad del paciente dental

Resumen y Conclusiónes:

• No use clindamicina para la profilaxis o el tratamiento inicial de infecciones dentales, porque es de los antibióticos con mayor riesgo de producir colitis por Clostridioides difficile.
• En comparación con la amoxicilina, la clindamicina aumenta la mortalidad.
• Alrededor del 10% de las personas dicen ser alérgicas a la penicilina. Sin embargo, las pruebas cutáneas y orales muestran que la tasa real es inferior al 0,5%.
• La cefuroxima es una opción segura para la mayoría de los pacientes que tienen verdadera alergia a la penicilina.
• Consulte Bugs & Drugs para obtener recomendaciones para la profilaxis y el tratamiento de infecciones dentales: www.bugsanddrugs.org

Este número de Therapeutics Letter ofrece orientación sobre el uso de antibióticos para prevenir y tratar infecciones dentales, haciendo especial énfasis en la seguridad del paciente. Debido a sus daños desproporcionados, la clindamicina rara vez es la mejor opción antibiótica. Sin embargo, los dentistas de British Columbia lo prescriben con frecuencia. La clindamicina representa el 12% de las prescripciones de antibióticos de los dentistas de British Columbia, en comparación con el 5% de los dentistas en Australia y el 0,5% en el Reino Unido. Las diferencias en salud dental no justifican esta disparidad.¹

La clindamicina no es más eficaz

La mayoría de las infecciones dentales son polimicrobianas y se originan en la flora bucal endógena. La clindamicina es activa contra ciertos cocos grampositivos aeróbicos (incluidos algunos Estafilococos y Estreptococos) y contra bacterias anaeróbicas gramnegativas con forma de bacilo (algunos Bacteroides y Fusobacterias). La clindamicina no es más eficaz que sus alternativas. Una revisión sistemática de 2021 sobre los antibióticos como adyuvantes de los procedimientos dentales para el tratamiento de infecciones dentoalveolares agudas (con o sin signos y síntomas sistémicos) encontró que todos los regímenes de tratamiento evaluados, ya sea ningún antibiótico, antibióticos de espectro reducido, antibióticos de amplio espectro o clindamicina específicamente – tienen la misma probabilidad de lograr una resolución clínica.² Los autores australianos recomiendan no utilizar antibióticos de amplio espectro como la clindamicina como terapia de primera línea para infecciones no graves en pacientes, por otra parte, sanos. También cuestionan si se requieren antibióticos cuando se establece un drenaje quirúrgico.

La clindamicina causa un daño significativo a los pacientes, especialmente por Clostridioides difficile

La clindamicina a menudo causa diarrea y gastritis, pero su peor efecto es reducir la resistencia del microbioma intestinal normal a la colonización por patógenos.³ Un metanálisis de 2013 de estudios observacionales en pacientes ambulatorios determinó que la clindamicina plantea un riesgo relativo de infecciones por C. difficile que excede cualquier otra clase de antibiótico: casi 17 veces más que el valor inicial, 6 veces más que las penicilinas y 3 veces más que las cefalosporinas.⁴ Un estudio de cohortes retrospectivo de 2022 realizado en una base de datos de EEUU mostró que, de los diez antibióticos recetados con más frecuencia para pacientes ambulatorios, la clindamicina se asoció más fuertemente con la infección por C. difficile. La azitromicina, doxiciclina y penicilina VK fueron las que menos riesgo presentaron.⁵

Incluso una sola dosis de antibiótico puede causar daños importantes. Ello incluye la muerte y, en el caso de la clindamicina, es particularmente preocupante. Los datos del sistema de notificación de reacciones adversas a medicamentos (RAM) de la Tarjeta Amarilla en Inglaterra muestran que, entre casi 3 millones de pacientes que recibieron una dosis única de 2 gramos de amoxicilina oral, no hubo reacciones fatales y se registraron menos de 23 reacciones no fatales por millón de prescripciones. Por el contrario, se notificó que, una dosis única de 600 mg de clindamicina oral ocasionó 13 reacciones mortales y 149 no mortales por cada millón de prescripciones, la mayoría de las cuales se debían a infecciones por C. difficile. Las reacciones adversas de la clindamicina fueron similares tras dosis únicas o múltiples.⁶ En los Estados Unidos, la clindamicina lleva una advertencia de seguridad: “… Debido a que la terapia [con clindamicina] se ha asociado al desarrollo de colitis grave potencialmente fatal, debe reservarse para infecciones graves en las que los antimicrobianos menos tóxicos son inapropiados…”⁷

¿Qué hacer cuando los pacientes refieren tener alergia a la penicilina??

Primero, cuestione la alergia. Hasta el 10% de las personas refieren ser alérgicos a la penicilina pero, de ellas, más del 95% dará negativo en las pruebas cutáneas o de exposición oral. Menos del 0,5% de las personas tienen una verdadera alergia.⁸ La hipersensibilidad mediada por IgE también disminuye sustancialmente con el tiempo.⁹

La reactividad cruzada de betalactámicos entre penicilina y cefalosporinas depende de la similitud de la estructura de la cadena lateral.¹⁰ Debido a que su cadena lateral no se parece a la de la amoxicilina, la cefuroxima es la alternativa recomendada para las infecciones dentales, a diferencia de la cefalexina.⁹ La ocurrencia de algunas reacciones raras pero muy graves como el síndrome de Stevens-Johnson, sigue siendo una contraindicación para la prescripción de cualquier betalactámico. La siguiente Figura ofrece un árbol de decisión para ayudar a pacientes y médicos (incluidos los dentistas) a manejarse según las alergias notificadas.

Figura: Árbol de decisión para la evaluación de la alergia a la penicilina²¹

Existe un abuso de los antibióticos para profilaxis y como coadyuvantes en procedimientos dentales

Un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó alrededor de 170.000 visitas dentales en EEUU entre 2011 y 2015, encontró que el 80% de las prescripciones de antibióticos previas a los procedimientos dentales eran innecesarias, según las recomendaciones de las guías de práctica clínica nacionales.¹¹ La Asociación Dental Americana (American Dental Association [ADA]) ha emitido una guía clara desaconsejando el uso de antibióticos para dolencias menores como dolor de muelas o abscesos dentales localizados.¹² Cuatro revisiones Cochrane concluyeron que no hay evidencia suficiente para promover el uso de antibióticos como profilaxis o tratamiento adyuvante para la mayoría de los procedimientos dentales en pacientes sanos.^13-16 En una declaración de consenso, La Asociación Dental Canadiense (Canadian Dental Association) y organizaciones asociadas desaconsejan la profilaxis con antibióticos en pacientes con prótesis articulares.¹⁷

Actualmente se cuestiona el uso de profilaxis antibiótica para prevenir la endocarditis infecciosa (EI) derivada de procedimientos dentales en pacientes con comorbilidades cardíacas. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (National Institute for Health and Care Excellence [NICE]) del Reino Unido recomendó en 2008 no prescribir profilaxis antibiótica para prevenir la EI en ningún paciente, incluso en personas con alto riesgo.¹⁸ Desde entonces, las prescripciones de dosis únicas de amoxicilina y clindamicina han disminuido radicalmente en el Reino Unido, sin que se observe un aumento tangible en la incidencia de EI o muerte asociada con EI.¹⁹ En los 5 años posteriores a que Suecia emitiera recomendaciones similares, no hubo aumento en los casos de EI estreptocócica (el principal organismo de preocupación para los procedimientos dentales), incluso entre los pacientes de alto nivel de riesgo.²⁰

¿Qué antibiótico, si procede, es adecuado para mi paciente?

Bugs & Drugs es un programa financiado con fondos públicos de British Columbia y Alberta. Actualiza periódicamente recomendaciones para la profilaxis dental preoperatoria en poblaciones seleccionadas. También ofrece recomendaciones para el tratamiento de infecciones activas, coherente con las recomendaciones de la guía ADA de que el drenaje u otro tratamiento dental definitivo para preservar los dientes es el pilar del tratamiento. Los antibióticos están indicados sólo en infecciones con afectación sistémica.¹³

Consulte la página web Bugs & Drugs para obtener información detallada, incluso para personas con alergia a la penicilina.

Perfil de prescripción

Como parte de un proyecto especial en colaboración con el Centro para el Control de Enfermedades de British Columbia (BC Centre for Disease Control [BCCDC]) y con financiación del Colegio de Profesionales de la Salud Bucal de British Columbia (BC College of Oral Health Professionals [BCCOHP]), Therapeutics Initiative envió por correo un perfil individual de la prescripción en infecciones dentales a aproximadamente 4.000 dentistas en British Columbia. Los dentistas fueron asignados aleatoriamente a tres grupos para recibir uno de dos perfiles de prescripción individual (ligeramente diferentes) y este número de Therapeutics Letter. Los perfiles se enviaron por correo al grupo inicial en octubre de 2023 y, al grupo posterior, en abril de 2024.

Un perfil a modo de ejemplo (con datos ficticios) está disponible gratuitamente en: https://ti.ubc.ca/portrait-dental

Los médicos de atención primaria y enfermeras de British Columbia pueden registrarse en una plataforma segura para acceder a sus propios perfiles de prescripción personalizados (8 temas disponibles actualmente y se están produciendo más). Si tiene derecho a ello y ya se ha registrado, inicie su sesión para ver sus perfiles.

Therapeutics Letter es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), una red mundial de boletines de medicamentos independientes que tiene como objetivo promover el intercambio internacional de información de calidad sobre medicamentos y otras terapias.

Bibliografía

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