09 Oct 2024 [151] Minimizar los daños de un control glucémico estricto en adultos mayores con diabetes tipo 2

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Resumen en Términos Sencillos

Tratamiento seguro de la diabetes en el adulto mayor

RESUMEN EJECUTIVO :

Para la mayoría de los adultos mayores (65 años o más) con diabetes tipo 2 que tienen una hemoglobina glucosilada (A1c) por debajo del 7 %, el uso de sulfonilureas o insulina causa más daño que beneficio.

Medicamentos para la diabetes tipo 2 en adultos mayores

A medida que las personas envejecen, es más probable que experimenten efectos secundarios a los medicamentos; Aquellos con múltiples problemas de salud y polifarmacia tienen incluso un mayor riesgo de sufrir efectos adversos. Para los medicamentos para la diabetes, uno de los efectos secundarios más importantes es la hipoglucemia. Las sulfonilureas y la insulina son los medicamentos con mayor probabilidad de causar bajos niveles de azúcar en la sangre.

¿Un nivel bajo de A1c siempre es beneficioso?

Ensayos clínicos con decenas de miles de pacientes han evaluado los efectos de lograr un A1c por debajo del 7 % en adultos mayores. Estos estudios muestran que:

• No hay beneficios de tener un A1c por debajo del 7 % en comparación con valores más flexibles alrededor del 7,5 % u 8,0%.
• Lograr un A1c por debajo del 7 % aumenta el riesgo de episodios graves de hipoglucemia.

La mayoría de los adultos mayores en estos estudios tomaban sulfonilureas o se aplicaban insulina. Estos resultados explican por qué no se recomienda el uso de estos medicamentos para alcanzar un A1c menor al 7 %.

Revisar los medicamentos para la diabetes es una buena práctica

Las personas cambian con el tiempo, por lo que una revisión periódica de los medicamentos es una estrategia adecuada para determinar si se requieren ajustes. Es conveniente modificar el tratamiento si:

• Una persona tiene un A1c por debajo del 7 % y está tomando sulfonilureas o insulina. En este caso, podría reducirse la dosis, disminuirla gradualmente con el objetivo de suspenderla o interrumpirla directamente. Pacientes y prescriptores deben decidir juntos el mejor curso de acción y cómo monitorear los resultados.
• Una persona experimenta episodios frecuentes o peligrosos de hipoglucemia. En estos casos, casi siempre es recomendable reducir o suspender el medicamento que esté causando la reducción de la glucosa en sangre.

Resumen

Antecedentes: En adultos mayores con diabetes tipo 2 (DM2), un control glucémico estricto (HbA1c <7 %) puede ser más perjudicial que beneficioso, especialmente cuando se utilizan insulina o sulfonilureas. Las personas mayores tienen un mayor riesgo de eventos adversos relacionados con medicamentos, particularmente hipoglucemia, lo que puede provocar caídas, confusión y/o hospitalizaciones.

Objetivos: Esta Therapeutics Letter evalúa los riesgos del control glucémico estricto en adultos mayores con DM2, centrándose en la deprescripción de medicamentos para la diabetes en personas mayores de 65 años, especialmente aquellas con múltiples comorbilidades y polifarmacia. Se analiza la evidencia de ensayos clínicos y guías de práctica clínica, destacando la importancia de prevenir la hipoglucemia y mejorar la atención centrada en el paciente mediante objetivos de HbA1c más flexibles.

Recomendaciones: Grandes ensayos clínicos aleatorizados muestran que un control glucémico intensivo (HbA1c ≤7 %) no reduce el riesgo cardiovascular, pero sí aumenta la hipoglucemia y la mortalidad, especialmente en adultos mayores. En su lugar, los objetivos glucémicos deben ajustarse según la salud general y la esperanza de vida del paciente. La deprescripción puede considerarse, comenzando con los medicamentos con mayor probabilidad de causar hipoglucemia (sulfonilureas o insulina). La reevaluación periódica y la participación del paciente en la creación de planes de tratamiento individualizados son esenciales.

Minimizar los daños de un control glucémico estricto en adultos mayores con diabetes tipo 2

Caso clínico: Su paciente de 81 años tiene un nuevo resultado de hemoglobina A1c de 6,6%. Ha tenido DM2 durante 15 años y también padece enfermedad pulmonar obstructiva crónica, osteoartritis, hipertensión y sufrió un infarto de miocardio hace 10 años. Toma 12 medicamentos diarios, incluyendo metformina, sitagliptina y gliburida. Habiendo solicitado la prueba de A1c, ¿cómo responde a este resultado?

Resumen y Conclusiones

• Un A1c por debajo del 7% probablemente se asocia con más daño que beneficio en adultos mayores (≥65 años) con diabetes tipo 2 que toman sulfonilureas o insulina.
• La deprescripción es apropiada cuando el A1c es <7% en adultos mayores con diabetes tipo 2 que toman sulfonilureas o insulina. Se recomienda suspender, reducir gradualmente o disminuir la dosis del medicamento y monitorear con seguimiento clínico en 1 a 2 semanas.

Los adultos mayores con diabetes tipo 2 son más vulnerables a los efectos adversos de los medicamentos

Aproximadamente 1 de cada 5 canadienses mayores (≥65 años) tiene diabetes, principalmente tipo 2 (DM2).¹ Muchos están saludables y con excelente estado funcional. Sin embargo, los adultos mayores con DM2 a menudo presentan varias enfermedades crónicas, limitaciones funcionales, fragilidad y polifarmacia. Esto aumenta el riesgo de eventos adversos relacionados con medicamentos,² especialmente hipoglucemia, una causa importante de caídas, confusión, visitas a urgencias y hospitalización .^3-5 Durante 2022, se dispensó una sulfonilurea, insulina o repaglinida a más de 82.300 habitantes de Columbia Británica de 65 años o más (aproximadamente el 8% de la población de esa edad). Durante la primera mitad de 2024, al menos uno de estos medicamentos se dispensó a más de 71.000 residentes de BC ≥65 años, la gran mayoría con diabetes tipo 2. Estas cifras no incluyen beneficiarios del Plan de Beneficios de Salud para las Primeras Naciones ni residentes asegurados a nivel federal, e incluyen solo formulas dispensadas en farmacias comunitarias.

Objetivos glucémicos más bajos: innecesarios y perjudiciales en adultos mayores

No hay evidencia que especifique objetivos «ideales» de A1c en adultos mayores. Apuntar a un número o umbral específico es complicado debido a la variabilidad continua del A1c en la población (similar a la hemoglobina, creatinina o peso corporal). Los individuos también muestran variabilidad biológica diaria y errores de medición en el A1c.⁶

Grandes ensayos clínicos aleatorizados (RCTs) han evaluado los efectos de tratar con objetivos glucémicos intensivos (A1c ≤7% o ≤6,5%) en comparación con objetivos más flexibles (~7,5-8,5%) en personas con diabetes tipo 2 de larga duración.^7–9 Estos estudios se realizaron en grupos con una edad media de 60 a 66 años y, en su mayoría, probaron el uso de metformina en combinación con sulfonilureas o insulina. Apuntar a objetivos glucémicos intensivos no redujo el riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con objetivos de A1c más flexibles.^7–9 Sin embargo, alcanzar un A1c ≤7% aumentó el riesgo de hipoglucemia severa^7–9 y de mortalidad prematura en el ensayo ACCORD.⁸

Establecer un meta de A1c ≤7%, especialmente con sulfonilureas o insulina, ahora se considera un «sobretratamiento» para adultos mayores.^10–12 Si se opta por un enfoque basado en objetivos, las guías organizacionales actuales recomiendan sistemáticamente objetivos glucémicos más flexibles para la mayoría de los adultos mayores con DM2 y evitar sulfonilureas o insulina.^10–12 Por ejemplo, Choosing Wisely Canada sugiere los siguientes objetivos glucémicos:

• 7,0 – 7,5% en adultos mayores sanos con una larga esperanza de vida;
• 7,5 – 8,0% para aquellos con comorbilidades moderadas y una esperanza de vida <10 años;
• 8,0 – 8,5% para quienes tienen múltiples morbilidades y una esperanza de vida más corta.¹²

Prevenir la hipoglucemia debe ser un objetivo clínico central en el manejo de la DM2 en adultos mayores.^10–12

Evidencia reciente plantea más dudas sobre la conveniencia de tratar con objetivos estrictos de A1c. Grandes RCTs sobre inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i) y agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP1RA) para la diabetes tipo 2 mostraron que los eventos cardiovasculares se redujeron con valores de A1c en el rango medio del 7%, en pacientes con una edad media de 60 años.^13,14 Esto sugiere que los beneficios cardiovasculares pueden ser independientes de la reducción del A1c. Ofrecer SGLT2i o GLP1RA a adultos mayores con diabetes tipo 2 refleja el objetivo clínico de reducir la morbilidad cardiovascular en lugar de enfocarse en un valor numérico específico. Cada vez más, estos medicamentos están cubiertos por formularios de beneficios de medicamentos provinciales, mejorando su accesibilidad. En algunos casos, los costos de los SGLT2i pueden reducirse dividiendo la dosis.¹⁵

Sin embargo, la evidencia sobre la efectividad y seguridad de los SGLT2i o GLP1RA en personas ≥75 años, o con multimorbilidad o fragilidad, es muy limitada. En los ensayos clínicos de SGLT2i o GLP1RA que incluyeron pacientes con diabetes tipo 2, aproximadamente el 10% de los participantes tenían ≥75 años.^{13,14,16,17,18,19} Por lo tanto, incluso los subanálisis de estudios clave que afirman seguridad en adultos mayores incluyeron pocas personas mayores de 75 años.^19–22 En adultos mayores frágiles, los efectos adversos relevantes de los SGLT2i incluyen deshidratación, infecciones urinarias, cetoacidosis diabética euglucémica e hipotensión ortostática; mientras que los GLP1RA pueden causar pérdida de peso o efectos adversos gastrointestinales.¹¹

Reevaluación de los medicamentos para la diabetes

¿Qué sucede si un paciente ha usado los mismos medicamentos para la diabetes durante años? A medida que se acumulan las condiciones crónicas y aumenta la susceptibilidad a efectos adversos con la edad, el estado de salud general puede deteriorarse, requiriendo una reevaluación.²³ Para determinar si se necesitan cambios en la medicación, considere:

• ¿El tratamiento basado en un objetivo de A1c es coherente con los resultados importantes para este paciente??
• ¿Qué tan diferente es el A1c actual de lo que es médicamente apropiado para esta persona?
• ¿Existen efectos adversos de los medicamentos para la diabetes o un mayor riesgo de hipoglucemia (antecedentes de hipoglucemia, falta de conciencia de la hipoglucemia, desnutrición, deterioro cognitivo, función renal reducida)?
• ¿El paciente está tomando una sulfonilurea o insulina?
• ¿Algún medicamento representa una carga particular o un costo elevado?

Evidencia y orientación sobre deprescripción

Cuando los medicamentos para la diabetes de un paciente no están alineados con sus objetivos de salud, o los daños superan los beneficios, considere si la deprescripción es apropiada. Tres revisiones sistemáticas han examinado la evidencia sobre la deprescripción de medicamentos para la diabetes, centrándose en personas en riesgo de hipoglucemia.^24–26 La deprescripción no parece aumentar los eventos adversos ni el riesgo de cambios clínicamente significativos en el control de la glucosa. Una guía de práctica clínica y una herramienta de apoyo a la decisión de dos páginas de deprescribing.org pueden ayudar a orientar las decisiones y planes.²⁷

Consideraciones prácticas para la deprescripción

Comience con los medicamentos más propensos a causar hipoglucemia: sulfonilureas o insulina.²⁷ Desarrolle planes de deprescripción individualizados junto con los pacientes. La mayoría de las personas valoran estar involucradas en la planificación.²⁸ Decida si:

• suspender un medicamento;
• reducir gradualmente la dosis hasta la mínima disponible antes de suspenderlo;
• reducir la dosis; o
• cambiar a un medicamento con un perfil de beneficio/riesgo más favorable.

No hay evidencia de RCTs que identifique un único enfoque óptimo.²⁷ La elección más adecuada dependerá de la dosis real del medicamento, el contexto del paciente (p. ej., control glucémico basal, riesgo de daño), la longevidad esperada y las metas y preferencias del paciente. Incluso cuando los clínicos consideran deseable la deprescripción, algunos pacientes pueden percibir la decisión de flexibilizar los objetivos glucémicos como «rendirse».²⁹ Explicar claramente las razones para desintensificar el tratamiento de la diabetes puede ayudar a involucrar a pacientes y cuidadores en la decisión de deprescribir.³⁰

Puntos de discusión posibles, según el contexto de salud del paciente:^27,31

• El control glucémico «estricto» conlleva riesgos de hipoglucemia peligrosa sin beneficios compensatorios.
• El envejecimiento hace que las personas sean más susceptibles a los efectos adversos de los medicamentos (p. ej., confusión, caídas y fracturas causadas por hipoglucemia). Lo que funcionaba bien antes puede no ser óptimo ahora.
• La reevaluación periódica de la atención para la diabetes es siempre una buena práctica clínica.

Los pacientes valoran un plan claro de monitoreo y seguimiento, así como apoyo clínico durante el proceso de deprescripción.²⁸ They want to know what to expect, and what to do if they experience problems. Desean saber qué esperar y qué hacer si experimentan problemas. Esto incluye comprender que pueden reiniciar un medicamento para la diabetes o cambiar a otro cuando sea clínicamente apropiado (p. ej., si ocurre hiperglucemia sintomática).²⁸

Los niveles de glucosa en sangre pueden monitorearse durante el seguimiento, junto con los síntomas de hipo o hiperglucemia. La guía de deprescribing.org para reducir medicamentos para la diabetes sugiere un seguimiento de 1 a 2 semanas después de cambios en la terapia, revisando la glucosa capilar o venosa y evaluando síntomas.²⁷ Debido a su lenta estabilización con la glucosa en sangre, volver a medir el A1c no es apropiado hasta al menos 3 meses después de los cambios en la terapia con medicamentos.

Resolución del caso clínico: Su paciente de 81 años tiene un A1c de 6,6%. Reducir los medicamentos para la diabetes potencialmente peligrosos o innecesarios tiene sentido. La gliburida aumenta el riesgo de hipoglucemia, mientras que la sitagliptina no ha demostrado prevenir ninguna complicación de la diabetes. Después de una discusión, usted y el paciente deciden juntos flexibilizar su objetivo de A1c, suspender primero la gliburida, volver a medir su A1c en 3 meses y luego reconsiderar la sitagliptina.

Descargo de responsabilidad

Todas las inferencias, opiniones y conclusiones expresadas en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores y no reflejan las opiniones o políticas de los administradores de los datos.

Referencias de datos

El Ministerio de Salud de Columbia Británica aprobó el acceso y uso de datos de British Columbia. La siguiente fuente de datos fue utilizada: PharmaNet.

Portrait

La Therapeutics Initiative elaboró Portrait – retratos de prescripción individuales sobre el tema de la prescripción de medicamentos para la diabetes a adultos mayores con diabetes de tipo 2 (2022). Los retratos se publicaron en línea para los médicos de la Columbia Británica registrados en el programa Portrait. Los médicos elegibles (médicos de atención primaria y enfermeros practicantes) fueron asignados al azar para tener acceso al Portrait en dos grupos: un grupo inicial de médicos recibió acceso en línea en enero de 2024 y un grupo diferido recibió acceso el 9 de octubre de 2024. Puede ver una muestra de Portrait aquí.

Los médicos y enfermeros de atención primaria de la Columbia Británica pueden inscribirse en una plataforma segura para acceder a sus propios retratos de prescripción personalizados (actualmente hay 9 temas disponibles y se están produciendo más). Si reúne los requisitos y ya se ha inscrito, inicie sesión para ver sus retratos Portrait.

Therapeutics Letter es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), una red mundial de boletines de medicamentos independientes que tiene como objetivo promover el intercambio internacional de información de calidad sobre medicamentos y otras terapias.

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