27 Ene 2025 [152] Evite los antidepresivos serotoninérgicos en personas con trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias

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Resumen en Términos Sencillos

¿Deberían prescribirse los antidepresivos en personas con trastornos por consumo de sustancias?

Si alguien sufre de ansiedad, se siente deprimido o tiene otros problemas de salud mental,
su salud mental suele mejorar si se suspende o reduce el consumo de alcohol o drogas de abuso. Los antidepresivos como la sertralina o el escitalopram no suelen ser eficaces en estos casos. En ocasiones, estos medicamentos pueden agravar el consumo de sustancias.

Los estudios demuestran que:

• Los síntomas de salud mental, como la ansiedad y la depresión, son comunes en personas que toman alcohol o que consumen otras drogas de abuso. Estos síntomas suelen ser causados ​​o agravados por las propias drogas.
• Dejar o reducir el consumo de alcohol y otras drogas suele mejorar estos síntomas drásticamente.
• Los antidepresivos no suelen ser eficaces en drogadictos. En ocasiones, pueden aumentar el deseo de consumir drogas y alcohol, lo que conlleva peores resultados.

¿Por qué los antidepresivos no son eficaces en caso de drogadicción?

• Beneficios limitados: distintos estudios demuestran que los antidepresivos como la sertralina, la fluoxetina, la venlafaxina y la trazodona generalmente no mejoran los síntomas psicológicos en personas con problemas de consumo de sustancias.
• Posibles daños: en algunas personas, tomar antidepresivos puede llevarles a beber más alcohol o consumir más drogas. Esto puede deberse a sus efectos sobre el sistema de recompensa del cerebro.
• Lagunas en la investigación: muchos estudios sobre antidepresivos excluyeron a personas con problemas de consumo de sustancias, por lo que sus resultados podrían no ser aplicables a este tipo de personas.

Mejores opciones de tratamiento:

La mejor manera de ayudar a las personas con problemas de drogadicción y síntomas psicológicos es centrarse en reducir o dejar de consumir alcohol y drogas. Esto suele producir una mejora significativa en la salud mental. Los tratamientos que pueden funcionar incluyen:

1. Medicamentos eficaces para los trastornos por consumo de sustancias:

• Trastorno por consumo de alcohol: el acamprosato puede ayudar a las personas que desean mantenerse sobrias.
• Trastorno por consumo de tabaco: la terapia de reemplazo de nicotina y la vareniclina pueden ayudar a dejar de fumar.
• Trastorno por consumo de opioides: la terapia con agonistas opioides puede ser útil.

2. Asesoramiento y apoyo: hablar con un terapeuta o unirse a un grupo de apoyo puede ayudar a reducir el consumo de sustancias y mejorar la salud mental.

3. Ayuda especializada: si los síntomas de abstinencia o el consumo continuo de drogas se vuelven demasiado difíciles de controlar, los grupos de terapia para adicciones o los recursos de telemedicina pueden brindar un apoyo adicional.

¿Qué deben saber los pacientes y los médicos sobre esto?

• Los síntomas psicológicos como la ansiedad o la depresión suelen mejorar notablemente cuando las personas dejan de beber o consumen menos alcohol y menos drogas, sin necesidad de antidepresivos.
• Si se considera la prescripción de antidepresivos, tanto el médico como el paciente deben ser conscientes de que sus beneficios no están comprobados y deben vigilar de cerca el empeoramiento del consumo drogas.
• Los tratamientos eficaces para los trastornos por consumo de sustancias (p. ej., medicamentos para el alcohol o tabaco) deben utilizarse más frecuentemente.

Este método se centra en abordar las causas profundas de los síntomas, lo que se traduce en mejores resultados a largo plazo tanto para la salud mental como para el consumo de sustancias.

Vídeo: grabación del seminario web

El 29 de enero de 2025, el autor principal de este número de Therapeutics Letter, el Dr. Evan Wood, impartió un seminario web sobre este tema: Abordaje de los medicamentos ineficaces y potencialmente dañinos para pacientes con trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias. El seminario web fue grabado y puede ver la grabación a continuación (en inglés).

Resumen

Antecedentes: las personas con trastornos por consumo de drogas (TCD), incluido el trastorno por consumo de alcohol (TCA), suelen experimentar síntomas como ansiedad, depresión e insomnio. Estos síntomas suelen estar relacionados con los efectos biológicos y sociales del consumo de sustancias y su abstinencia. Históricamente, el tratamiento era conservador, basado en la remisión esperada de los síntomas tras la reducción o abstinencia de sustancias. Sin embargo, la prescripción de antidepresivos serotoninérgicos (ISRS, IRSN, AIRS) en esta población ha aumentado, a pesar de la escasa evidencia que respalda su eficacia y los posibles riesgos de agravamiento del consumo de sustancias.

Objetivos: este número de Therapeutics Letter analiza si se deben prescribir antidepresivos a pacientes con TCD, en particular TCA. Los resultados de revisiones sistemáticas sugieren que los antidepresivos serotoninérgicos comúnmente prescritos no ofrecen una mejora significativa de los síntomas psicológicos, y algunos ECA demuestran un empeoramiento de los resultados del consumo de drogas. Este número también destaca la infrautilización de tratamientos de eficacia probada para los TCD, como las intervenciones psicológicas y medicamentos como el acamprosato y la vareniclina.

Recomendaciones: se recomienda a los profesionales asistenciales evitar la prescripción de antidepresivos serotoninérgicos a pacientes con TCD y trastornos de salud mental concurrentes. En su lugar, el tratamiento debe priorizar las estrategias farmacológicas y no farmacológicas basadas en la evidencia para reducir o abstenerse del consumo de drogas, lo que a menudo puede aliviar los síntomas psicológicos asociados. Si se prescribe un antidepresivo, a pesar de la falta de evidencia de beneficio, se debe informar al paciente sobre esta falta de evidencia y vigilar estrechamente el posible aumento del consumo de drogas. La reorientación de los recursos hacia terapias basadas en la evidencia y sistemas de apoyo al paciente podría mejorar los resultados en esta población.

Evite los antidepresivos serotoninérgicos en personas con trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias

Caso clínico: un estudiante de 21 años pide cita en la consulta por ansiedad, insomnio y bajo estado de ánimo. Refiere haber tenido un ataque de pánico angustioso y no provocado en la caja de un supermercado, y también dice que se despierta con frecuencia, se siente «deprimido» y fatigado, y tiene dificultad para concentrarse en clase. Admite que bebe entre 3 y 6 cervezas y fuma cannabis todas las noches. También fuma medio paquete de cigarrillos al día y «a menudo» consume cocaína y éxtasis los fines de semana. No tiene antecedentes personales ni familiares de ansiedad o depresión. Como rara vez le recetan medicamentos para el alcohol u otros trastornos por consumo de drogas, usted se plantea revisar las guías recientes. Sin embargo, como se queja de ansiedad y bajo estado de ánimo, y le recetan antidepresivos con frecuencia, usted se pregunta si debería iniciar ahora un tratamiento antidepresivo.

Resumen y Conclusiones

• Los síntomas de depresión y ansiedad son habituales en personas con trastornos por consumo de drogas (TCD). Los estudios demuestran la reducción del consumo de drogas o la abstinencia ofrecen una solución rápida al problema.
• Los antidepresivos serotoninérgicos comúnmente recetados, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la venlafaxina y la trazodona, no mejoran los síntomas psicológicos habituales en personas con trastornos por consumo de drogas, incluido el alcohol. Su uso aumenta el consumo de drogas en algunos pacientes.
• Evite los antidepresivos serotoninérgicos en personas con trastornos por consumo de drogas y problemas de salud mental concurrentes. Si los prescribe a pesar de la falta de evidencia de beneficio, vigile estrechamente el posible aumento del consumo de drogas o la intoxicación por antidepresivos.

Introducción

Este número de Therapeutics Letter analiza si debemos prescribir antidepresivos a personas con trastorno por consumo de alcohol (TCA) y otros trastornos por consumo de sustancias (TCD). Dado que el trastorno por consumo de alcohol es el más prevalente y mejor estudiado, este número se centra en la evidencia del TCA. También explora la evidencia sobre el uso de antidepresivos en personas con TCD no relacionados con el alcohol.

En 2023, la Revista de la Asociación Médica Canadiense publicó una guía nacional, financiada por Health Canada, sobre el manejo clínico del consumo de alcohol de alto riesgo y el TCA.¹ La nueva guía desaconseja la prescripción rutinaria de ISRS y destaca el beneficio limitado y los posibles daños de otros antidepresivos comúnmente recetados para personas con TCA.

En este número de Therapeutics Letter se emplea la nomenclatura convencional reciente para las clases de fármacos antidepresivos: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), antagonistas e inhibidores de la recaptación de serotonina (AIRS). Sin embargo, no pretendemos que el uso de esta nomenclatura sugiera que se comprenden bien los mecanismos de los fármacos o sus efectos finales en el cerebro.²

El alcohol y otras drogas generan problemas de salud mental y viceversa

Las personas que consumen sustancias psicoactivas, como alcohol, cannabis, tabaco y drogas recreativas (p. ej., anfetaminas, cocaína, opioides), suelen quejarse de síntomas psicológicos como alteraciones del sueño, ansiedad y bajo estado de ánimo.³ Ello puede ser causado ​​o exacerbado, en personas con problemas de salud mental previos, por los efectos biológicos y sociales del consumo de sustancias psicoactivas. Por ejemplo, el aumento de la actividad del sistema nervioso autónomo es un signo distintivo de la abstinencia alcohólica.¹  Por lo tanto, muchos pacientes experimentan una abstinencia alcohólica leve en forma de ansiedad e insomnio.

El alcohol es en sí mismo un depresor y las consecuencias psicosociales del consumo de alcohol, como la culpa y la vergüenza, pueden fomentar la soledad y la depresión. El consumo de cannabis, anfetaminas, cocaína, opioides e incluso tabaco también se asocia con tasas elevadas de depresión, ansiedad y otros problemas de salud mental.^3-6

¿Un abandono de la práctica basada en la evidencia?

Históricamente, las mejores prácticas para pacientes con trastorno por consumo activo de drogas requerían precaución al asignar diagnósticos de enfermedades mentales como ansiedad o depresión, ya que la mayoría de los síntomas remitían solo con la abstinencia.^3,5,6 De acuerdo con los criterios diagnósticos actuales del DSM-5-TR, muchos clínicos retrasaron el inicio de tratamiento farmacológico para la depresión y la ansiedad hasta que se descartaran o abordaran los impactos subyacentes del consumo de drogas. Sin embargo, a menudo resulta difícil para los profesionales de atención primaria facilitar a sus pacientes el acceso a tratamientos psicosociales o psicológicos eficaces para los TCD. Actualmente, es habitual intentar controlar los síntomas con medicación.⁷

Aumento del uso de antidepresivos en Columbia Británica para cualquier trastorno por consumo de sustancias (TUS)

La alta prevalencia de TCD en British Columbia es bien conocida. Menos reconocida es la creciente probabilidad de que un paciente diagnosticado con un trastorno por consumo de drogas reciba tratamiento con un antidepresivo. Los farmacoepidemiólogos de Therapeutics Initiative elaboraron las Figuras 1, 2, 3 a partir del análisis de las bases de datos anonimizadas del Plan de Servicios Médicos de British Columbia y PharmaNet.⁸ Las Figuras 1, 2, 3 revelan un aumento en la dispensación de antidepresivos a personas diagnosticadas con TCD en British Columbia entre 2002 y 2023. La dispensación nueva (incidente) se define como la dispensación de un antidepresivo dentro de los 30 días posteriores al diagnóstico de TCD a una persona que no había recibido ese fármaco en los 365 días anteriores. Actualmente destacan la trazodona, el escitalopram (que desplaza al citalopram) y la sertralina. El aumento en la dispensación de trazodona entre 2013 y 2014 probablemente refleja la sustitución de trazodona por benzodiazepinas (BZD) después de una mayor concienciación de los daños de las benzodiazepinas en esta población y las recomendaciones de las agencias reguladoras de no asociar BZD con opioides.

Figure 1: New dispensing 2002-2023 of the most popular antidepressants to British Columbians diagnosed with any SUD (alcohol, opioid, amphetamine, cocaine, cannabis, tobacco, hallucinogens, sedative/hypnotics, anxiolytics, tranquilizers, barbiturates, and unspecified drug-induced mental or sleep disorders). In 2002, 1,961 British Columbians initiated an antidepressant within 30 days of a SUD diagnosis. By 2023, this increased 4-fold to 7,788 people. BC’s population increased 35% over the same 21-year interval.

Figure 2: New dispensing 2002-2023 of the most popular antidepressants to British Columbians diagnosed with AUD. In 2002, 693 British Columbians initiated an antidepressant within 30 days of an AUD diagnosis. By 2023, this increased by nearly 3-fold to 1,976 people, also far exceeding population growth.

Figure 3: New dispensing 2002-2023 of the most popular antidepressants to British Columbians diagnosed with OUD. In 2002, 84 patients initiated an antidepressant within 30 days of an OUD diagnosis. By 2023, this increased 22-fold to 1,851, over 60 times faster than population.

¿Podrían los antidepresivos empeorar los resultados del TCD? ¿Una idea antigua/nueva?

Hace más de 20 años, comenzaron a surgir señales de alerta de que el tratamiento de ciertos TCD con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) podría aumentar el consumo de drogas. Por ejemplo, los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de 3 ISRS diferentes, publicados entre 1996 y 2004, demostraron un aumento del consumo de alcohol en el TCD de tipo B (mayor gravedad/riesgo).^9-11 Un ensayo posterior, publicado en 2011 (N=134), exploró si un polimorfismo genético del gen transportador de serotonina 5-HTTLPR podría predisponer a una persona con TCD a un consumo reducido o aumentado de alcohol durante el tratamiento con sertralina.¹² Los investigadores observaron que, dado que el genotipo potencialmente implicado en el mayor consumo de alcohol inducido por los ISRS es más común que el alelo potencialmente beneficioso, aproximadamente el doble de personas con TCD se verían «afectadas negativamente» por un ISRS. Concluyeron que el “uso generalizado de antidepresivos (en personas con TCA) sugiere que los hallazgos aquí presentados son relevantes para una proporción sustancial de la población estadounidense.”¹²

Los ECA sobre antidepresivos financiados por la industria no solían evaluar el consumo de alcohol. En 2019, algunos investigadores del Centro Cochrane Nórdico notificaron su incapacidad para evaluar los efectos a largo plazo del tratamiento con ISRS sobre el consumo excesivo de alcohol.¹³ Además, el 80% de los ECA sobre la eficacia de los antidepresivos para la depresión mayor publicados entre 1995 y 2014 excluyeron a las personas con TCA o TCD.¹⁴ Por lo tanto, la mayoría de los resultados de los ECA no son generalizables a personas con «diagnóstico conjunto» de depresión y TCD. Los psiquiatras que revisaron estos ECA sugirieron que las Fichas Técnicas de estos medicamentos reflejan esta exclusión sistemática de los pacientes con TCD de los ECA que sirvieron para su aprobación.¹⁴

Varios ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que incluyen diversos trastornos por consumo de drogas (TCD), además de series de casos, documentan la aparición o el empeoramiento de problemas de consumo de drogas, incluida la intoxicación por antidepresivos.^9-12,15-20 Por lo tanto, los profesionales sanitarios deben estar atentos al empeoramiento de los problemas de consumo de drogas tras recetar un posible fármaco. Afortunadamente, se ha notificado que, al suspender o cambiar de antidepresivo, el aumento del consumo de alcohol producido es reversible.¹⁸

Escasa evidencia de que los antidepresivos beneficien a las personas con TCD

Con respecto a la prescripción rutinaria de antidepresivos a personas con TCD, es igualmente preocupante el hecho de que la evidencia sugiere una falta de beneficio, especialmente para los fármacos que se recetan con mayor frecuencia. Esto es particularmente claro con los ISRS (p. ej., citalopram/escitalopram, fluoxetina, sertralina), los IRSN (p. ej., venlafaxina) y los AIRS (p. ej., trazodona). La falta de evidencia se incluye a los TCD con o sin diagnóstico conjunto de depresión y ansiedad.

Una revisión sistemática (RS) Cochrane de 2015 concluyó que “la evidencia sobre la eficacia de la medicación en el tratamiento de los trastornos conjuntos de ansiedad y  trastorno por alcohol no es concluyente actualmente.”²¹ Una RS Cochrane posterior de 2018 sobre antidepresivos en personas con depresión y dependencia del alcohol concomitantes solo encontró “evidencia de baja calidad que respalda el uso clínico de antidepresivos,” al considerar todos los antidepresivos, incluidos los tricíclicos. Los autores señalaron que “la mayoría de los efectos positivos dejaron de ser significativos al excluir los estudios con alto riesgo de sesgo.”²²

La eficacia de los antidepresivos serotoninérgicos parece particularmente cuestionable. Los autores canadienses de un metanálisis publicado en 2020 que incluyó 32 ECA de tratamiento del trastorno depresivo mayor en personas con SCD concurrentes, concluyó que los ISRS “ya sea solos o en combinación con medicamentos para la prevención de recaídas como la naltrexona, no tuvieron un efecto significativo en los síntomas depresivos.”²³ La conclusión de los investigadores fue sorprendente: “La falta de eficacia de los ISRS encontrada en nuestro estudio… desafía la justificación clínica para el uso de ISRS para el tratamiento de la depresión en personas con trastorno depresivo mayor y adicción asociada.”²³

¿Aumentan los ISRS el consumo de alcohol en el TCA?

La dopamina es el neurotransmisor más implicado en los trastornos por consumo de drogas, pero se cree que la neurotransmisión serotoninérgica también influye.²⁴ Sin embargo, muchas revisiones sistemáticas de antidepresivos serotoninérgicos, incluidas las revisiones sistemáticas Cochrane citadas anteriormente, omitieron selectivamente estudios en los que se prescribieron antidepresivos serotoninérgicos específicamente para el TCD.^21,22

Varios ECA documentan claros efectos perjudiciales de los antidepresivos ISRS en el TCA. Por ejemplo, 6 ECA que utilizaron 4 ISRS distintos frente a placebo (citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, sertralina) demostraron un potencial aumento del consumo de alcohol en algunas personas.^9-12,15,25

El ECA relevante más grande financiado por los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. (N=184), publicado solo en formato de resumen, no pudo replicar los hallazgos previos de un posible riesgo genético que condicionaría obtener peores resultados con el tratamiento con ISRS.²⁵ Sin embargo, los participantes que deseaban abstenerse de beber y fueron aleatorizados a citalopram 37-60 mg/día, consumieron más alcohol que quienes recibieron placebo.²⁵ El ECA más grande realizado hasta la fecha (N=265) fue un ensayo canadiense de citalopram 40 mg/día frente a placebo en personas con TCA, de las cuales el 49% también presentaba depresión o ansiedad leve.¹⁵ Se obtuvieron peores resultados con el consumo de alcohol en el grupo citalopram, lo que llevó a los investigadores a concluir que : “puede estar contraindicado el uso de ISRS en adictos al alcohol, con y sin depresión, durante las primeras etapas de la recuperación, antes del inicio de la abstinencia.”¹⁵

¿Cómo afectan los antidepresivos al tabaco, el cannabis, el trastorno por consumo de opioides (TCO) u otros TUS?

Una RS Cochrane actualizada en 2023 confirmó la eficacia del bupropion para dejar de fumar (y, en menor medida, la nortriptilina), pero no encontró evidencia a favor de los ISRS ni de la venlafaxina.²⁶ Sin embargo, en dos ECA malamente publicados sobre fluoxetina frente a placebo para la deshabituación tabáquica (N = 247 y N = 989), la fluoxetina pareció aumentar la recaída al finalizar el tratamiento.^27,28

Para el trastorno por consumo de cannabis, una RS de 2021 y un metanálisis en red encontraron que, en ECA pequeños, ni el escitalopram, fluoxetina, venlafaxina ni vilazodona (un «modulador de la serotonina») mejoraron la abstinencia.²⁹ Sin embargo, la vilazodona (40 mg/día) aumentó la gravedad del ansia de cannabis.²⁹ Un ECA de 12 semanas (N = 103) mostró que el IRSN venlafaxina, a dosis de 225-375 mg/día, aumentó el consumo de cannabis y los efectos adversos totales. Los investigadores concluyeron que: “en pacientes con depresión y dependencia del cannabis, la venlafaxina de liberación prolongada no parece ser eficaz para reducir la depresión y podría provocar un aumento del consumo de cannabis.”¹⁷

En el case del trastorno por consumo de opioides, una revisión sistemática Cochrane de 2010 sobre el tratamiento farmacológico de la depresión durante el tratamiento con agonistas opioides solo encontró estudios de “baja calidad”. Las únicas comparaciones estadísticamente significativas con placebo identificadas se referían a los antidepresivos tricíclicos.³⁰ Al comparar los pacientes aleatorizados a antidepresivos con placebo, el grupo con tratamiento activo mostró un mayor número de abandonos por cualquier causa (en estudios con bajo riesgo de sesgo) y también un aumento de eventos adversos graves que requirieron la retirada del estudio.³⁰

En el caso de los trastornos por estimulantes, la evidencia experimental también demuestra que los ISRS pueden causar daños. En adictos a metanfetamina, los resultados de un ECA de 12 semanas (N = 229) que utilizó sertralina 100 mg/día frente a placebo (+/- gestión de contingencias), llevaron a los autores a considerar la sertralina como “contraindicada.”¹⁶ Se observó una mayor propensión a la recaída después de completar 6 semanas de tratamiento en los grupos de sertralina (13/61) frente a placebo (5/68) que pareció estar relacionada con el ansia sostenida de metanfetamina.³¹ Ya en el año 1992, un ECA (N = 155) asignó aleatoriamente a los consumidores de cocaína a fluoxetina (20 mg, 40 mg o 60 mg/día) o placebo, y descubrió que la fluoxetina parecía empeorar el éxito del tratamiento, posiblemente de forma dependiente de la dosis.³² Los autores de un ECA de 12 semanas (N = 68) que comparaba fluoxetina 40 mg/día con placebo para personas con adicción a la cocaína y depresión mayor descubrieron que la abstinencia de la cocaína era significativamente menor en el grupo fluoxetina, sin un beneficio proporcional en la depresión.³³

La revisión sistemática Cochrane de 2011 sobre antidepresivos para la dependencia y el consumo problemático de cocaína no encontró ningún beneficio de los antidepresivos frente al placebo en los resultados de la depresión. Los participantes tratados con ISRS tuvieron mayor probabilidad de abandonar el tratamiento o ser retirados por eventos adversos.³⁴

¿Y qué ocurre con la trazodona?

La trazodona se ha convertido en un tratamiento fuera de indicación extremadamente común para el insomnio, incluso en personas con trastorno por consumo de alcohol (TCA) y opioides (TCO).^35,36 Los datos de BC muestran un aumento pronunciado en su dispensación para todos los TCS (Figuras 1, 2, 3). Esto probablemente refleja la sustitución de las BZD por trazodona como sedantes/hipnóticos, especialmente después de que los organismos reguladores y las directrices desaconsejaran la prescripción de BZD a partir de 2012 aproximadamente. Sin embargo, la creciente popularidad de la trazodona tampoco se basa en la evidencia. Cierta evidencia experimental sugiere que el aumento del consumo de alcohol durante el tratamiento con trazodona podría estar relacionado con su metabolito activo, la metaclorofenilpiperazina (m-CPP). Se ha observado que este último aumenta el “ansia de alcohol inducida farmacológicamente.”^37-39

De 2002 a 2006, algunos investigadores estadounidenses evaluaron 2437 pacientes con dependencia alcohólica y trastornos del sueño en un ECA de 12 semanas que comparó la trazodona con un placebo para el insomnio tras la desintoxicación del alcohol en un programa de hospitalización a corto plazo.⁴⁰ Solo el 7% (N=173) de estos pacientes no eran también drogadictos ni recibían medicación psicotrópica, por lo que eran elegibles para un ensayo de trastorno por consumo de alcohol (TCA) aislado e insomnio. La mayoría eran hombres y muchos no tenían hogar, estaban desempleados o presentaban depresión. Los participantes asignados aleatoriamente a trazodona 50-150 mg/día frente a placebo observaron una ligera mejora del sueño durante el tratamiento, pero consumieron más alcohol.⁴⁰ Tres meses después de suspender la trazodona, el aumento del consumo persistió, pero no la mejora del sueño. UpToDate recoge este ensayo en su análisis de los tratamientos para el insomnio en personas con TCS, así como la escasa evidencia que respalda la popularidad de la trazodona.⁴¹ Además, recomienda una “vigilancia estrecha del consumo de alcohol” en pacientes con TCS.⁴¹

En personas que recibían tratamiento de mantenimiento con metadona para el TCO, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) (N=137) comparó la calidad del sueño y la polisomnografía durante 6 meses con trazodona 50-150 mg/día frente a placebo. Los investigadores hallaron que “la trazodona no mejoró el sueño subjetivo ni objetivo en personas con trastornos del sueño y tratamiento de mantenimiento con metadona.”³⁶

¿Cómo podemos tratar mejor a los pacientes actualmente?

La eficacia de las intervenciones psicológicas está menos probada en ECA que la farmacoterapia. Sin embargo, se sabe desde hace décadas que la abstinencia o la reducción del consumo de drogas, suele mejorar drásticamente los síntomas psicológicos.^3,5,6 Incluso dejar de fumar beneficia la salud mental con un efecto similar al de los antidepresivos sobre el estado de ánimo y la ansiedad.⁴

La farmacoterapia basada en la evidencia y algunas intervenciones psicológicas también mejoran sustancialmente los resultados en los trastornos por consumo de alcohol, opioides y tabaco.^1,42-44 Sin embargo, estos tratamientos de eficacia comprobada siguen estando infrautilizados. Por ejemplo, en contraste con la popularidad de las prescripciones de antidepresivos para el trastorno por consumo de alcohol (TCA), se podría esperar que el aumento de la prescripción de medicamentos que han demostrado mejorar los resultados en el TCA mejore los resultados clínicos.^1,45

Se necesita un cambio basado en la evidencia

Incluso en personas sin trastornos por consumo de alcohol u otras sustancias, la reevaluación de los ECA sobre antidepresivos financiados por la industria sugiere que los beneficios de los antidepresivos se han sobreestimado.⁴⁶ En 2019, algunos investigadores del Centro Cochrane Nórdico reanalizaron un metanálisis en red ampliamente citado de 522 ensayos con antidepresivos (N = 116.477 pacientes) publicado en 2018.⁴⁷ El reanálisis danés identificó una diferencia media entre los antidepresivos y el placebo de solo 1,97 puntos (IC95%: 1,74-2,21) en la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton (HDRS) de 52 puntos.⁴⁸ Este efecto promedio está muy por debajo del cambio en la HDRS detectable por los médicos o los pacientes como una mejora significativa. Los autores concluyeron que, para la depresión sin complicaciones en adultos, “no está claro si los antidepresivos son más eficaces que el placebo.” Similares limitaciones llevaron a médicos, investigadores, asociaciones de pacientes y políticos del Reino Unido a solicitar en 2023 el compromiso del gobierno para revertir el aumento de la prescripción de antidepresivos a la población general.⁴⁹

Reducir la prescripción injustificada y potencialmente perjudicial de antidepresivos a personas con TCD puede representar un cambio significativo en la práctica clínica para algunos profesionales clínicos, incluidos los especialistas. Sin embargo, esta recomendación, ampliamente compartida, abre la puerta a que profesionales clínicos y responsables políticos prioricen la financiación de modelos de tratamiento más eficaces. En mayo de 2024, con la colaboración de la Asociación Canadiense de Psiquiatría y las Academias Canadienses de Psiquiatría Adolescente y Geriátrica, Choosing Wisely Canada desaconsejó el uso rutinario de antidepresivos en el TCD.⁵⁰

Resolución del caso clínico: su paciente buscó ayuda por síntomas psicológicos probablemente causados ​​por efectos biológicos o sociales por consumo de múltiples sustancias psicoactivas. Dado su limitado conocimiento sobre cómo el alcohol, la nicotina, el cannabis y la cocaína causan o empeoran su ansiedad, insomnio y bajo estado de ánimo, usted le ofrece una serie de citas de seguimiento con el objetivo de ayudarle a reducir sustancialmente o, idealmente, a abandonar el consumo de sustancias psicoactivas. Para empezar, le deriva a terapia de deshabituación de sustancias y le sugiere lo siguiente:

•  acamprosato para el TCA (NNT≈11 para abstinencia durante 12-52 semanas)⁵¹
•  sustitución de nicotina y vareniclina (NNT≈13 durante 6-12 meses para dejar de fumar)⁴⁴

Si presenta síntomas de abstinencia problemáticos o tiene dificultades con el consumo continuo de drogas a pesar de su ayuda, podría derivarle a una clínica de deshabituación u obtener apoyo adicional a través de recursos de telemedicina, como la Línea de Apoyo Clínico de Adicciones de Columbia Británica, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana British Columbia’s 24/7 Addiction Medicine Clinician Support Line: www.bccsu.ca/24-7.

Referencias y descargo de responsabilidad

El Ministerio de Salud de British Columbia aprobó el acceso y uso de los datos de British Columbia. Se utilizaron las siguientes bases de datos: PharmaNet, Medical Services Plan (MSP) Payment Information File, Discharge Abstract Database, National Ambulatory Care Reporting System.⁸ Todas las inferencias, opiniones y conclusiones extraídas en este manuscrito son responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones ni las políticas de los responsables de los datos.

Therapeutics Letter es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), una red mundial de boletines de medicamentos independientes que tiene como objetivo promover el intercambio internacional de información de calidad sobre medicamentos y otras terapias.

Bibliografía

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