[154] Navegando las pruebas tiroideas en el hipotiroidismo primario

22 Abr 2025 [154] Navegando las pruebas tiroideas en el hipotiroidismo primario

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Resumen en Términos Sencillos

Comprender las pruebas tiroideas: Guía para el paciente

Haga clic aquí para ver o descargar la Guía del Paciente (en inglés)

Resumen

Introducción: Las hormonas tiroideas regulan procesos metabólicos esenciales y el desarrollo. El eje hipotálamo-hipófisis-tiroides regula la producción hormonal, siendo los niveles de TSH (hormona estimulante de la tiroides) un indicador clave de la función tiroidea en el hipotiroidismo primario.

Objetivos: Este Therapeutics Letter enfatiza un enfoque centrado en la TSH para el diagnóstico y manejo del hipotiroidismo primario (disfunción a nivel de la glándula tiroides) en adultos. Desaconseja la realización rutinaria de pruebas de función tiroidea en personas asintomáticas, debido a la falta de beneficios demostrados y al potencial daño por sobrediagnóstico y sobretratamiento. Describe estrategias diagnósticas adecuadas, incluyendo cuándo usar TSH, T4 libre (tiroxina) y T3 libre (triyodotironina), así como las indicaciones para pruebas de anticuerpos. Se abordan consideraciones especiales para el hipotiroidismo subclínico y el hipotiroidismo durante el embarazo.

Recomendaciones:

  • No realizar pruebas tiroideas de forma rutinaria en adultos asintomáticos.
  • Usar TSH como prueba inicial ante sospecha de disfunción tiroidea primaria y como prueba de seguimiento en personas bajo monoterapia con levotiroxina.
  • Esperar seis semanas antes de repetir TSH tras ajustes terapéuticos; una vez estabilizado, un control anual es suficiente.
  • Evitar tratar el hipotiroidismo subclínico detectado en tamizaje si la persona es asintomática, salvo si la TSH >10 mU/L en pacientes menores de 70 años.
  • En el embarazo, solo evaluar TSH en mujeres con alto riesgo; tratar el hipotiroidismo clínico pero evitar tratar casos subclínicos de forma rutinaria.

Navegando las pruebas tiroideas en el hipotiroidismo primario

Caso clínico: Una mujer de 40 años se presenta en tu consulta con síntomas de aumento de peso, estreñimiento, fatiga, intolerancia al frío y uñas quebradizas. El examen físico revela piel seca con excoriaciones y cabello fino. Ella está preocupada por una enfermedad tiroidea y, con base en su investigación por internet, solicita que se le ordene un “panel tiroideo completo.” ¿Qué prueba(s) deberías ordenar?

Resumen y Conclusiones

  • Las pruebas de función tiroidea de rutina son innecesarias en adultos asintomáticos.
  • Si se sospecha disfunción tiroidea, los profesionales clínicos deben iniciar el estudio diagnóstico con una prueba de TSH únicamente.
  • Utilizar únicamente TSH para monitorear la terapia con levotiroxina en personas con hipotiroidismo primario. Una vez que la TSH esté en el rango normal para la edad, es apropiado repetir la prueba anualmente, en ausencia de cambios clínicos.

Hormonas tiroideas

Las hormonas tiroideas son necesarias para el desarrollo de los tejidos humanos y la regulación metabólica de casi todas las células.1 La producción hormonal está regulada por un circuito de retroalimentación del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. El hipotálamo produce la hormona liberadora de tirotropina (TRH), que controla la producción de TSH por parte de la hipófisis anterior. La TSH regula la producción y secreción de las dos formas de hormonas tiroideas: tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), siendo esta última la forma más activa.1 La glándula tiroides secreta principalmente T4, mientras que otros tejidos convierten T4 en T3 a nivel celular.2 Los niveles intracelulares de T3 regulan la secreción de TSH por la hipófisis y sus niveles en sangre.3 La mayor parte del T4 y T3 circulante está unido a proteínas transportadoras plasmáticas; solo una pequeña fracción libre es medida en las pruebas diagnósticas.4,5

Las pruebas de TSH, T4 libre y T3 libre, solicitadas en forma escalonada, se utilizan para diagnosticar y monitorear trastornos de la función tiroidea, ya sea por deficiencia (hipotiroidismo) o exceso (hipertiroidismo) hormonal.1,5 Estas pruebas permiten evaluar disfunción tiroidea primaria (a nivel de la glándula) o central (a nivel hipotalámico o hipofisario).1,6

Las pruebas de anticuerpos pueden ayudar a investigar disfunciones tiroideas de origen inmune. Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) pueden confirmar un diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto como causa de hipotiroidismo primario.3 Sin embargo, esta prueba rara vez cambia la conducta clínica. En ciertas situaciones, puede ser útil para detectar tiroiditis autoinmune en pacientes con bocio o TSH levemente elevada.5 Tener anticuerpos positivos contra TPO aumenta el riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto en personas con hipotiroidismo subclínico o en aquellas con riesgo, como pacientes con enfermedades autoinmunes (p. ej., diabetes tipo 1), trastornos cromosómicos (p. ej., síndrome de Turner o Down) o personas bajo tratamiento con litio o amiodarona.3,5,7 Si el resultado es positivo, no es necesario repetir esta prueba.5

Uso de un enfoque centrado en TSH para diagnosticar y monitorear el hipotiroidismo primario

Diagnóstico del hipotiroidismo primario: Dado que la TSH está regulada por las hormonas tiroideas, sus niveles predicen de forma confiable la función tiroidea.8 A menos que haya evidencia clínica que sugiera disfunción tiroidea central (a nivel hipotalámico o hipofisario), lo cual es raro, la TSH debe ser la prueba principal para evaluar disfunción tiroidea primaria.9 En British Columbia, si se selecciona ‘sospecha de hipo o hipertiroidismo’ en el formato estándar de solicitud ambulatoria, los laboratorios clínicos primero miden TSH plasmática; luego miden T4 libre solo si la TSH es anormal.5 Por lo general, el nivel de T4 libre confirma un diagnóstico de hipo o hipertiroidismo. El T3 libre se solicita únicamente cuando se sospecha hipertiroidismo y la TSH está suprimida, pero la T4 libre no está elevada.5 La TSH sola no es confiable para diagnosticar causas centrales de hipotiroidismo (como hipopituitarismo).6,10

Monitoreo del hipotiroidismo primario: En pacientes con hipotiroidismo primario bajo tratamiento con levotiroxina, la TSH es suficiente para monitorear la terapia de reemplazo. Dado que los valores de TSH cambian lentamente, es mejor esperar al menos 6 semanas después de un cambio en la dosis antes de repetir la TSH.3,11 Una vez normalizada, repetir TSH anualmente es suficiente, a menos que haya un cambio clínico que pueda afectar la farmacocinética de la levotiroxina (por ejemplo, embarazo, cambios importantes de peso, trastornos gastrointestinales o suplementos con calcio o hierro).12

La TSH puede variar hasta un 40% entre mediciones, incluso cuando se toma a la misma hora del día, sin que esto indique un cambio real en la función tiroidea.13 También varía según la hora del día.14 Por ello, deben esperarse cambios dentro del rango de referencia que reflejan variabilidad biológica y no tienen significado clínico. La TSH tiende a aumentar con la edad, aunque la mayoría de los laboratorios no reporta rangos de referencia específicos por edad. Por ejemplo, en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de EE. UU. (NHANES III, 1988-1994), el percentil 97.5 para TSH fue de 3.56 mU/L en personas de 20 a 29 años, pero subió a 7.49 mU/L en personas mayores de 80 años. En este grupo, el 70% de los pacientes con TSH >4.5mU/L estaban dentro del rango normal para su edad.15

No realizar pruebas tiroideas de rutina

Una revisión sistemática de 2019 no encontró estudios que evaluaran los beneficios del tamizaje para detectar disfunción tiroidea.16 El tamizaje en adultos asintomáticos puede conllevar extracciones sanguíneas innecesarias, más pruebas y tratamientos sin beneficio clínico.17 Por ello, las guías canadienses desaconsejan realizar pruebas tiroideas de rutina en adultos.17 En British Columbia, las guías sugieren considerar la prueba solo en pacientes con síntomas compatibles o factores de riesgo específicos: edad avanzada (hombres >60 o mujeres >50), antecedentes personales o familiares de enfermedad tiroidea, enfermedades autoinmunes, irradiación cervical previa, cirugía o ablación tiroidea, uso de medicamentos como litio o amiodarona, factores dietéticos (exceso o déficit de yodo) y ciertos trastornos genéticos (síndrome de Turner, Down, enfermedades mitocondriales).5 Si la TSH inicial es normal, no suele ser necesario repetirla, salvo que cambie el cuadro clínico.5

Hipotiroidismo subclínico: El hipotiroidismo subclínico (prevalencia 4.3–8.5%)3 se refiere a una situación donde la TSH está elevada, pero la T4 libre es normal. Suele asociarse a síntomas inespecíficos o pacientes completamente asintomáticos.3,18 Aunque niveles altos de TSH (particularmente >10 mU/L) se asocian a mayor riesgo cardiovascular y de mortalidad, no hay suficiente evidencia de que el tratamiento modifique estos desenlaces clínicos.19-26 Además, la TSH se normaliza espontáneamente en muchos pacientes sin realizar ninguna intervención.27-29

En un estudio, el 62% de personas asintomáticas con TSH elevada tuvieron valores normales en la segunda medición, mientras que solo el 2.9% presentaron una TSH nuevamente muy elevada.29 El sobretratamiento con hormona tiroidea puede causar efectos adversos como disfunción cognitiva, fibrilación auricular y pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas.3,30 Por lo tanto, las directrices canadienses desaconsejan el tratamiento de adultos asintomáticos para el hipotiroidismo detectado mediante tamizaje.17 Las Recomendaciones de la Revista Médica Británica (BMJ) también desaconsejan la terapia con hormonas tiroideas para pacientes con hipotiroidismo subclínico.31 El tratamiento para el hipotiroidismo subclínico se recomienda generalmente cuando la TSH supera los 10 mU/L en pacientes menores de 70 años.1,5 Esto se basa en un análisis de subgrupos de un metaanálisis que sugirió una menor mortalidad por todas las causas y cardiovascular con la terapia con hormonas tiroideas en este grupo de edad.23

Hipotiroidismo en el embarazo: Existe evidencia clara de que tratar a una mujer embarazada con diagnóstico conocido de hipotiroidismo es beneficioso.7 El tratamiento reduce los desenlaces adversos del embarazo, incluidos el parto prematuro, el aborto espontáneo y el deterioro neuropsicológico del hijo asociado al hipotiroidismo.32,33 Si una mujer tiene factores de riesgo para desarrollar disfunción tiroidea, se debe medir la TSH en etapas tempranas del embarazo.7

Sin embargo, la evidencia actual no respalda el tamizaje universal para enfermedad tiroidea durante el embarazo.34-36 Estudios iniciales sugirieron que el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo podría aumentar los desenlaces adversos, como el parto prematuro, el aborto espontáneo y el deterioro neuropsicológico del niño.33,37 No obstante, el tratamiento del hipotiroidismo subclínico no demostró beneficios clínicos en ensayos controlados aleatorizados con placebo.35 Un metanálisis de tres ensayos aleatorizados en mujeres con hipotiroidismo subclínico diagnosticado durante el embarazo tampoco encontró beneficios del tratamiento con levotiroxina sobre resultados obstétricos, neonatales, cociente intelectual infantil o desarrollo neurológico.38 Un estudio de cohorte retrospectivo canadiense reciente mostró que el patrón actual de pruebas tiroideas en mujeres embarazadas puede contribuir al sobrediagnóstico de hipotiroidismo y al sobretratamiento durante el embarazo y el posparto.39 Además, el sobretratamiento en mujeres embarazadas puede aumentar riesgos como el trabajo de parto prematuro.40,41 Por lo tanto, no contamos con evidencia suficiente ni para realizar tamizaje universal de disfunción tiroidea en el embarazo, ni para tratar el hipotiroidismo subclínico.

Resolución del caso clínico: Compartes la preocupación de la paciente sobre un posible hipotiroidismo. Al no encontrar signos que sugieran disfunción del hipotálamo o la hipófisis, le explicas que la prueba más útil es la TSH, la cual ordenas marcando “sospecha de hipotiroidismo” en el formulario de solicitud. El resultado de TSH es elevado, y el laboratorio informa automáticamente una T4 libre baja. Diagnosticas hipotiroidismo primario, explicas por qué la medición de anticuerpos anti-TPO no es necesaria, e inicias tratamiento con levotiroxina, con un plan para reevaluar TSH y estado clínico en 6 a 12 semanas.

Varios expertos de British Columbia revisaron el borrador de este número para verificar la exactitud de su contenido y garantizar que sea relevante para los profesionales sanitarios.
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ISSN: 2369-8691
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