17 Sep 2025 [158] Mejora de la prescripción de zopiclona y trazodona para el insomnio

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Resumen en Términos Sencillos

Comprensión del tratamiento del insomnio

¿Qué es el insomnio?

El insomnio se refiere a la dificultad para conciliar el sueño o para mantenerlo durante la noche. Puede afectar la salud física y mental, el estado de ánimo y el desempeño en las actividades diarias.

¿Qué puede hacerse frente a los problemas de sueño persistentes (insomnio crónico)?

Cuando una persona presenta insomnio crónico (definido como aquel que dura más de tres meses), los profesionales de la salud suelen explicar estrategias de higiene del sueño para mejorar el descanso. Estas incluyen, por ejemplo, evitar el consumo de café o el uso de pantallas brillantes en horas de la noche. Sin embargo, la evidencia muestra que la higiene del sueño, por sí sola, no suele ser eficaz en personas con insomnio de larga duración.

¿Cuál es actualmente el enfoque recomendado para tratar el insomnio crónico?

En la actualidad, los expertos recomiendan la Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (CBT-I, por sus siglas en inglés). Este es un tipo de intervención terapéutica que ayuda a las personas a identificar y modificar los pensamientos y comportamientos que perpetúan las dificultades para dormir. La CBT-I es considerada hoy en día la primera línea de tratamiento para el insomnio crónico. Puede iniciarse de forma inmediata, incluso mediante modalidades autoguiadas, y existen recursos útiles disponibles para su implementación.

¿Y los medicamentos para dormir? ¿Son efectivos?

Los estudios de investigación indican que estos medicamentos solo ofrecen beneficios modestos y a corto plazo. Por ejemplo, pueden ayudar a conciliar el sueño un poco más rápido o a prolongar el tiempo total de sueño, generalmente solo entre 15 y 20 minutos.

¿Existen riesgos al tomar medicamentos para dormir?

Sí, La evidencia muestra que, aunque aproximadamente 1 de cada 12 personas que los utilizan logra dormirse un poco antes y dormir entre 15 y 20 minutos adicionales, los efectos adversos son frecuentes. Entre estos se incluyen la somnolencia residual al día siguiente (“efecto resaca”), que puede aumentar el riesgo de accidentes de tránsito y de caídas con lesiones. Cuando estos fármacos se utilizan durante periodos prolongados, puede desarrollarse dependencia (habituación), incluyendo dificultades significativas y, en algunos casos, graves al intentar suspenderlos.

¿Qué hacer si se prescriben medicamentos para dormir?

• Los medicamentos deben utilizarse solo para problemas de sueño de corta duración (no más de una semana).
• Se debe iniciar con dosis bajas, especialmente en personas de 65 años o más.
• Es fundamental comprender que la somnolencia puede persistir al día siguiente, lo que puede requerir restricción de ciertas actividades.
• Mantener un diario del sueño durante una semana antes y una semana después de iniciar el tratamiento ayuda al médico o al profesional de enfermería y al paciente a evaluar si el medicamento está siendo efectivo.

¿Qué hacer si los medicamentos para dormir se han utilizado durante mucho tiempo o en dosis altas?

• Para evitar síntomas de abstinencia, la dosis debe reducirse de forma gradual hasta alcanzar la dosis mínima efectiva. Nunca deben prescribirse ni utilizarse dosis superiores a las recomendadas.

Mejora de la prescripción de zopiclona y trazodona para el tratamiento del insomnio

Resumen

Antecedentes: El insomnio crónico representa un desafío clínico significativo. Las guías clínicas actuales recomiendan la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) como tratamiento de primera línea para el insomnio crónico y recurrente con una duración superior a tres meses. La recomendación tradicional de medidas de higiene del sueño, anteriormente considerada estándar, carece de evidencia sólida que respalde su eficacia. No obstante, la zopiclona y la trazodona continúan prescribiéndose de manera frecuente en la Columbia Británica, a menudo fuera de las indicaciones aprobadas (off-label) o en dosis que superan los límites sustentados por la evidencia. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) muestran beneficios modestos de estos fármacos, limitados al uso a corto plazo. Además, producen efectos adversos —leves o graves— con una frecuencia comparable a sus beneficios, lo que genera preocupación sobre la sobreprescripción y la seguridad del uso prolongado.

Objetivos: Esta Therapeutics Letter tiene como objetivo identificar las dosis mínimas efectivas para el inicio del tratamiento con zopiclona y trazodona, basándose en la evidencia de ensayos clínicos aleatorizados sobre desenlaces del sueño y en sus relaciones beneficio–riesgo. Asimismo, propone una estrategia práctica de reducción gradual de dosis (tapering) dirigida a clínicos, para ayudar a los pacientes que ya reciben dosis excesivas de zopiclona o trazodona a alcanzar la dosis mínima efectiva, con el fin de minimizar la habituación y los efectos adversos.

Recomendaciones: Se debe enfatizar la CBT-I como tratamiento de primera línea para el insomnio crónico. Los pacientes deberían completar un diario de sueño de una semana antes y después de recibir cualquier medicación prescrita para el insomnio. Si se considera tratamiento farmacológico para el insomnio agudo, los hipnóticos deben prescribirse exclusivamente a corto plazo (<7 días). La zopiclona debe iniciarse a una dosis de 3,75 mg/día, sin exceder 7,5 mg/día (o 5 mg/día en personas mayores de 65 años), y se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo de deterioro funcional al día siguiente. En el caso de la trazodona, la evidencia no respalda dosis superiores a 50 mg/día, y su eficacia puede disminuir dentro de las dos primeras semanas de tratamiento. En pacientes que utilizan dosis altas o tratamientos prolongados, debe intentarse una reducción gradual hasta alcanzar la dosis mínima efectiva.

Mejora de la prescripción de zopiclona y trazodona para el insomnio

Caso clínico: Una mujer de 64 años, gerente administrativa jubilada, a quien has tratado durante años, toma zopiclona 15 mg/día y trazodona 100 mg/día cada noche. A pesar de ello, se queja persistentemente: “Nunca parece que duerma… ¡ni un guiño!”. Tu consulta está llena de personas con dolor lumbar, otalgia y rinorrea. ¿Qué deberías hacer?

Resumen y conclusiones

• Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de zopiclona y trazodona muestran mejoras pequeñas en las métricas del sueño en aproximadamente 1 de cada 12 personas (NNT=12).
• En los ECA, los eventos adversos leves o graves fueron tan frecuentes como los beneficios sobre el sueño (NNH=8 para zopiclona y NNH=12 para trazodona).
• Antes y después de cualquier prescripción para el insomnio, los pacientes deberían completar un diario de sueño de una semana.
• Si se prescribe zopiclona, se debe iniciar con la dosis inicial recomendada por Health Canada (3,75 mg) y no exceder 7,5 mg (5 mg en pacientes mayores). Siempre se debe advertir a los pacientes sobre la sedación residual matutina y el riesgo al conducir, y documentar esta advertencia.
• Los ECA no permiten establecer una dosis mínima efectiva clara de trazodona para el insomnio. No existe evidencia que respalde dosis superiores a 50 mg/día.
• El efecto inicial de la trazodona sobre el sueño se atenúa dentro de las primeras 2 semanas.
• En pacientes que ya utilizan zopiclona o trazodona, se debe reducir la dosis hasta el nivel más bajo compatible con una atención clínica adecuada.

¿El insomnio: un desafío terapéutico crónico?

Los clínicos enfrentan un dilema frecuente cuando un paciente expresa: “No puedo dormir”. La formación médica tradicional enfatiza la realización de una historia clínica detallada, que incluye la identificación y corrección de transgresiones de la higiene del sueño, como pasar demasiado tiempo en la cama, el sedentarismo o las siestas diurnas. Sin embargo, en el insomnio crónico, no existe evidencia que demuestre que las recomendaciones de higiene del sueño sean efectivas. Las guías clínicas tanto europeas como de Estados Unidos recomiendan actualmente la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (CBT-I) como tratamiento de elección.^1,2

La CBT-I incluye técnicas conductuales y psicológicas que difieren sustancialmente de las recomendaciones tradicionales de higiene del sueño. La CBT-I basada en evidencia está disponible en formatos impresos y digitales de autoayuda, como tratamiento dirigido por terapeutas y en versiones híbridas. Actualmente se recomienda como terapia de primera línea para el insomnio crónico y recurrente con duración superior a tres meses.³

A pesar de ello, muchos pacientes esperan abandonar la consulta con una prescripción farmacológica. Ya en 1995, el Therapeutics Letter #11 advertía sobre la sobreprescripción de hipnóticos sedantes y la facilidad con la que los pacientes pueden desarrollar dependencia.⁴ Posteriormente, el Therapeutics Letter #54, mostró que los habitantes de Columbia Británica, especialmente mujeres mayores, utilizaban más benzodiacepinas que nunca. Un revisor experto expresó su preocupación al señalar que “otros fármacos utilizados como sedantes/hipnóticos, como antihistamínicos, antidepresivos y antipsicóticos, pueden ser más dañinos que las benzodiacepinas y los fármacos Z.”⁵ Esta advertencia resultó premonitoria, ya que las prescripciones a largo plazo de fármacos como quetiapina y mirtazapina se volvieron comunes.

Esta Therapeutics Letter se centra en dos opciones farmacológicas utilizadas para el tratamiento del insomnio agudo. Al igual que las recomendaciones de higiene del sueño, estos fármacos están indicados únicamente para uso a muy corto plazo (días).⁶ La trazodona no está aprobada en Canadá para el tratamiento del insomnio. La CBT-I constituye una estrategia más eficaz y segura que el tratamiento farmacológico para el insomnio crónico.¹

A partir de 2024, la zopiclona y la trazodona son los medicamentos más frecuentemente prescritos para el insomnio en Columbia Británica. Con frecuencia, estas prescripciones se realizan fuera de las indicaciones aprobadas por Health Canada o a dosis que superan el umbral a partir del cual es improbable obtener beneficios adicionales.^6-8 ¿Podemos hacer que la prescripción sea más segura y reducir la habituación y el uso a largo plazo de sedantes/hipnóticos?

Basándose en la evidencia disponible de ensayos clínicos aleatorizados, esta Therapeutics Letter persigue dos objetivos principales:

• Identificar la dosis mínima efectiva para una primera prescripción de zopiclona o trazodona.
• Proponer una estrategia para ayudar a los pacientes que ya reciben dosis excesivas a alcanzar la dosis mínima efectiva, reduciendo la habituación y el uso prolongado de hipnóticos/sedantes.

¿Cómo miden el sueño los ensayos clínicos?

Al igual que los pacientes en atención primaria, los voluntarios que participan en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) suelen autoinformar sus propios “indicadores de sueño”. Sin embargo, a diferencia de la mayoría de los pacientes en la práctica clínica, a los participantes en investigación se les solicita completar un diario de sueño detallado y sistemático. Las medidas experimentales estandarizadas basadas en autoinforme incluyen:

• calidad del sueño: evaluada mediante instrumentos validados, como el Insomnia Severity Index;
• latencia del sueño: tiempo transcurrido entre acostarse y conciliar el sueño;
• tiempo despierto: duración total de los despertares durante la noche;
• tiempo total de sueño.

Con el fin de evitar la prescripción inmediata en el primer contacto ante quejas de insomnio, resulta razonable, y consistente con la evidencia, solicitar a los pacientes que completen un diario de sueño durante una semana antes de considerar cualquier tratamiento, así como inmediatamente después de iniciar una prescripción farmacológica.^9,10

¿Qué tan efectiva es la zopiclona en los ensayos clínicos aleatorizados?

En Columbia Británica, un número considerablemente mayor de personas utiliza zopiclona en comparación con otros “fármacos Z” autorizados en Canadá (eszopiclona y zolpidem). La zopiclona es un fármaco racémico, compuesto por dos configuraciones en imagen especular (“izquierda” y “derecha”). La S-zopiclona (eszopiclona, Lunesta®) es el enantiómero farmacológicamente activo y representa aproximadamente la mitad de cualquier dosis de zopiclona en miligramos. Es dos veces más potente que la zopiclona racémica; por lo demás, ambas son indistinguibles en términos clínicos. Dada la popularidad de la zopiclona como el tratamiento farmacológico más prescrito para el insomnio en Columbia Británica, los lectores pueden sorprenderse al revisar la evidencia proveniente de los ECA.

En comparación con placebo, el tratamiento agudo con zopiclona mejoró la calidad global del sueño solo en aproximadamente 1 de cada 12 personas.^11,12 Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2018, que incluyó 14 ECA (N = 4.732) —siete de ellos en insomnio primario—, encontró que la eszopiclona (equivalente clínico de la zopiclona) redujo la latencia del sueño en un promedio de 12 minutos. Asimismo, disminuyó el tiempo medio despierto tras conciliar el sueño en 17 minutos adicionales frente a placebo. En conjunto, esto se tradujo en un incremento promedio de aproximadamente 29 minutos en el tiempo total de sueño.¹³

¿Existe una dosis máxima efectiva (techo terapéutico)?

Múltiples ECA han comparado respuestas a diferentes dosis de zopiclona, que oscilan entre 2,5 mg y 15 mg por noche. De forma consistente, las dosis superiores a 7,5 mg no demostraron mejoras adicionales en los indicadores del sueño.^14-20 El monográfico del producto en Canadá establece claramente que la dosis máxima de 7,5 mg “no debe excederse.”²¹ En personas mayores de 65 años, se recomienda una dosis máxima de 5 mg.²²

Daños asociados al uso de zopiclona

Es fundamental equilibrar la mejoría subjetiva del sueño observada en algunos pacientes con los riesgos para la seguridad. La zopiclona (al igual que otros fármacos Z) se asocia con eventos adversos dependientes de la dosis, incluyendo accidentes de tránsito, caídas y lesiones relacionadas con caídas.^23,24 Los efectos residuales al día siguiente incluyen fenómenos tipo “resaca”, atribuibles a la vida media de eliminación promedio de aproximadamente 7 horas, la cual puede ser mayor en personas mayores de 65 años.^23,25 Los efectos de una dosis de 7,5 mg son comparables a conducir con una concentración de alcohol en sangre (BAC) de 0,05%, nivel que supera el límite legal para conducir en Columbia Británica.^26-27 La información para consumidores incluida en el monográfico actualizado del producto, así como una comunicación de riesgo dirigida a profesionales de la salud por Health Canada en 2014, advierten explícitamente a los pacientes que no deben conducir dentro de las 12 horas posteriores a la dosis nocturna, junto con múltiples precauciones adicionales que dan que pensar.^21,22 Un metaanálisis en red publicado en 2022 estimó que, para el tratamiento del insomnio agudo, el número necesario para dañar (NNH) fue de aproximadamente 8.¹¹

Uso de dosis excesivas de zopiclona en Columbia Británica

Durante 2023, aproximadamente 132.000 habitantes de Columbia Británica recibieron una prescripción de zopiclona. La mitad tenía 65 años o más, y de estos, el 60% recibió dosis superiores al techo recomendado por la evidencia. Paradójicamente, entre las personas menores de 65 años, solo alrededor del 10% recibió dosis superiores a 7,5 mg/día. Del total de primeras prescripciones de zopiclona emitidas en 2023, el 75% excedió la dosis inicial recomendada de 3,75 mg/día.²⁸

El uso de zopiclona en Columbia Británica casi se duplicó entre 2002 y 2012, pero disminuyó después de 2015. El uso de trazodona se duplicó hasta 2020 y posteriormente parece haberse estabilizado. Es probable que otros sedantes (por ejemplo, mirtazapina y quetiapina) hayan reemplazado a la zopiclona en muchos pacientes.

La abstinencia entre dosis puede confundirse con ansiedad o inquietud

La vida media de eliminación de la zopiclona puede resultar atractiva para el uso a corto plazo u ocasional, a pesar del daño bien reconocido asociado a la sedación residual al día siguiente, ya que es más corta que la de otros sedantes. Sin embargo, durante el uso diario regular, esta misma característica puede volverse problemática. El monográfico del producto advierte explícitamente: “Se ha observado un aumento de la ansiedad y/o la inquietud durante el día durante el tratamiento… Esto puede ser una manifestación de abstinencia entre dosis”.²¹

Trazodona

La trazodona fue comercializada a comienzos de la década de 1980 como antidepresivo; no obstante, pronto se reconoció que sus propiedades sedantes constituían una desventaja durante el día. Posteriormente, fue “reintroducida” para uso fuera de indicación (off-label), en dosis más bajas, como hipnótico, principalmente para el insomnio asociado al tratamiento antidepresivo. Con el tiempo, su uso se amplió a muchas personas con insomnio primario. La trazodona no está aprobada para el tratamiento del insomnio en Canadá, Estados Unidos ni el Reino Unido.

¿Qué tan efectiva es la trazodona para el sueño según los ECA?

Los ECA que evaluaron trazodona para el insomnio incluyeron tamaños muestrales pequeños y una gran heterogeneidad en las medidas de desenlace. Los resultados fueron con frecuencia inconsistentes y, en muchos casos, no aptos para metaanálisis. Cuando los resultados fueron consistentes, su relevancia clínica fue cuestionable.^11,29-32
Un metaanálisis en red de 2022 sobre ECA en insomnio agudo indicó que, en comparación con placebo, aproximadamente 1 de cada 12 personas experimentó una mejoría en la calidad del sueño con trazodona.¹¹ Con base en los datos publicados de los ECA, no es posible cuantificar con precisión la magnitud de los cambios en otros indicadores del sueño.

La trazodona pierde rápidamente su eficacia para el tratamiento del insomnio. En un ECA que comparó trazodona 50 mg con zolpidem 10 mg o placebo, la trazodona fue menos eficaz que el zolpidem tras una semana de tratamiento. Después de la segunda semana, la trazodona no fue más eficaz que el placebo.³³ En 2017, la guía de práctica clínica de la American Academy for Sleep Medicine sobre el tratamiento farmacológico del insomnio crónico concluyó que no existe evidencia de que la trazodona mejore la calidad del sueño, y recomendó no utilizarla para el tratamiento del insomnio.⁶

¿Existe una dosis máxima efectiva conocida?

No existen ECA bien diseñados que evalúen la relación dosis–respuesta de la trazodona en el insomnio primario. En personas con depresión y trastornos del sueño, un estudio de dosis-respuesta (N = 75) no encontró diferencias en el tiempo total de sueño entre dosis de 50 mg, 75 mg o 100 mg. Los participantes ya recibían el antidepresivo sedante imipramina a una dosis aproximada de 50 mg/día.³⁴

Un estudio de 1983 comparó la farmacocinética de la trazodona tras una dosis única de 100 mg en voluntarios jóvenes (23–30 años) frente a voluntarios de mayor edad (64–74 años). En el grupo de mayor edad, la vida media de eliminación y la exposición concentración–tiempo se duplicaron, y se observó una sedación más prolongada.³⁵

Daños asociados al uso de trazodona

En personas de 65 años o más tratadas por depresión, un metaanálisis de dos grandes estudios de cohorte concluyó que, en comparación con no recibir tratamiento farmacológico, la trazodona se asoció con un mayor riesgo de caídas (RR 1,79; IC95% 1,60–1,97).³⁶ La cohorte de mayor tamaño, que incluyó 60.476 personas diagnosticadas con depresión en consultas de atención primaria del Reino Unido, identificó 2.573 personas a quienes se les prescribió trazodona entre 1996 y 2007. En este grupo, el hazard ratio ajustado de mortalidad fue de 1,82 (IC95% 1,59–2,08).³⁷

Existe información limitada sobre los eventos adversos cuando la trazodona se utiliza específicamente para el insomnio. De los tres ECA que evaluaron su eficacia en el insomnio primario (N=331), solo uno evaluó la seguridad.^29-31 Para el tratamiento de cualquier tipo de insomnio, solo 2 de 7 ECA reportaron eventos adversos.³⁰ Un ECA que comparó trazodona 50 mg/noche con placebo encontró que la trazodona causó deterioro de la memoria a corto plazo y del aprendizaje verbal.³⁸ Otros estudios hallaron que la trazodona no es más segura que las benzodiacepinas o los antipsicóticos, con riesgos similares de caídas y lesiones relacionadas con caídas.^39-41 El metaanálisis en red de 2022 sobre tratamiento farmacológico del insomnio mostró que, en el insomnio agudo, el número necesario para dañar (NNH≈12) con trazodona fue similar al número necesario para tratar (NNT≈12) para obtener beneficio.¹¹

Evitar las cascadas de prescripción

¿Qué ocurre cuando la prescripción de un hipnótico surge como consecuencia de un efecto adverso de otro medicamento (una cascada de prescripción), o del uso de sustancias no prescritas por parte del paciente? El insomnio es un efecto adverso importante del alcohol, la cocaína, las anfetaminas y los estimulantes prescritos. También debe considerarse en personas que reciben antidepresivos (incluyendo duloxetina o ISRS) e inhibidores de la colinesterasa como donepezilo.⁴³

Prescripción estratégica

Dada la modesta eficacia esperada de los hipnóticos, y el riesgo de habituación, ¿cómo puede mejorarse la práctica clínica? Un enfoque de “prescripción estratégica” es análogo a las recomendaciones actuales para la prescripción prudente de opioides en el dolor crónico no oncológico. Adoptar una visión prospectiva puede proteger la seguridad del paciente al minimizar los efectos adversos, la habituación y la dificultad potencial para suspender el fármaco.

El sentido común clínico sugiere establecer objetivos terapéuticos individualizados, expresados en lenguaje claro, especificar los daños potenciales y enfatizar el uso intermitente y a corto plazo. La prescripción estratégica puede incluir la documentación explícita de la discusión con el paciente y las siguientes indicaciones:

• Iniciar con un diario de sueño previo al tratamiento y realizar seguimiento poco después de iniciar la terapia.
• Definir y registrar objetivos y medidas objetivas de éxito o fracaso terapéutico, como la latencia del sueño, el tiempo total de sueño, el número de despertares nocturnos y el estado de alerta matutino frente a la somnolencia.
• La terapia de primera línea es la CBT-I, que puede iniciarse de inmediato mediante técnicas autoguiadas cuando no se dispone de un terapeuta capacitado. Si es necesario, utilizar un hipnótico solo de forma intermitente, con prescripciones de corta duración.
• Registrar problemas de seguridad: deterioro cognitivo, caídas, accidentes de tránsito y otros eventos (incluidos accidentes laborales).

Iniciar con dosis bajas y reevaluar objetivos y efectos dentro de la primera semana

La evidencia proveniente de ECA no permite definir con claridad la duración óptima de un ensayo terapéutico adecuado. Sin embargo, considerando las vidas medias de eliminación de la zopiclona (y otros fármacos Z) y de la trazodona, un ensayo de 3 a 5 días resulta clínicamente razonable. Las prescripciones iniciales que excedan los 7 días no lo son. Siempre se debe comenzar con la dosis más baja posible. Evaluar la eficacia de manera sistemática permite, además, aprovechar el efecto placebo. Dado que el número necesario para tratar (NNT) para obtener una respuesta clínicamente útil es de aproximadamente 12, es importante que el prescriptor modere sus expectativas y también las de sus pacientes. ¿Qué hacer si un ensayo corto a dosis bajas no es exitoso? Desde una lógica clínica, podría considerarse la suspensión del fármaco. Una alternativa clínica sería realizar un ensayo igualmente breve con una dosis mayor, pero aún por debajo del máximo aprobado. Sin embargo, esta estrategia no cuenta con respaldo en la evidencia experimental. Los ensayos prolongados no son racionales.

Nunca renovar sin considerar reducción de dosis o desprescripción

¿Debemos reducir la dosis incluso en pacientes sin problemas clínicos evidentes? Los riesgos a largo plazo asociados al uso de hipnóticos sedantes no siempre son evidentes, especialmente en evaluaciones por telemedicina. Los efectos adversos que comprometen la seguridad pueden desarrollarse solo después de años, ya sea por la disminución de la reserva fisiológica o por fenómenos potenciales de abstinencia entre dosis.

En personas ya habituadas a un sedante/hipnótico, identificar la dosis mínima efectiva puede resultar difícil. Estudios de mejora de la calidad indican que los pacientes a menudo perciben que los prescriptores no comprenden adecuadamente el insomnio. Sin embargo, cuando se les presentan opciones viables, la mayoría de los pacientes considera alternativas terapéuticas.^43-45

Las solicitudes de renovación de recetas representan una oportunidad clave para dialogar con los pacientes sobre la importancia de reevaluar siempre la prescripción y considerar la reducción progresiva o la desprescripción, planteando preguntas como:

• ¿Este paciente continúa “durmiendo mal”?
• ¿Existe evidencia de daño o potencial de daño?
• ¿La dosis es innecesariamente alta?

Alcanzar la dosis mínima efectiva

La velocidad de reducción de dosis debe adaptarse a cada paciente. Más de la mitad de los pacientes pueden tolerar una reducción relativamente rápida.⁴⁶ Sin embargo, aproximadamente un tercio requiere un enfoque más cauteloso, por ejemplo, intervalos de al menos 2 semanas entre cada reducción, utilizando esquemas graduales como disminuir ¼ de comprimido por intervalo.
Cuando aparecen síntomas de abstinencia molestos, puede ser necesario prolongar los intervalos a 3–4 semanas. Es fundamental que los pacientes comprendan que los síntomas de abstinencia pueden imitar los síntomas originales del insomnio, o manifestarse como síntomas físicos (inquietud, fasciculaciones) y síntomas psicológicos (confusión, ansiedad). Si los síntomas de abstinencia son severos, retomar la dosis original puede resultar inevitable.

Resolución del caso clínico: Tras expresar empatía por los síntomas de tu paciente, le solicitas completar un diario de sueño de 7 días, para revisarlo en una cita específica dentro de dos semanas. El diario revela que duerme más tiempo del que ella percibía, lo cual le resulta tranquilizador. Reconoce que ha estado durmiendo siestas y acostándose temprano con la esperanza de “recuperar” sueño, pero termina permaneciendo despierta, frustrada. Con base en las 10 recomendaciones para una mejor noche de sueño 10 Tips for a Better Night’s Sleep,⁴⁷ acepta evitar las siestas, establecer una hora de acostarse más tardía y levantarse a la misma hora todos los días.

Le explicas por qué es prudente reducir las dosis, y ella acepta disminuir gradualmente tanto la zopiclona como la trazodona durante los siguientes 3 a 6 meses. Varios meses después, tras reducir las dosis en sucesivas consultas, ha llegado a zopiclona 3,75 mg/día y trazodona 25 mg/día. Ambas se sorprenden gratamente al comprobar que su sueño ha mejorado de manera notable.

Familiares y amigos comentan que está mucho más alerta durante el día – observación que registras de forma destacada en su historia clínica. Este resultado alentador te motiva a revisar de manera reflexiva las prescripciones de otros pacientes cada vez que solicitan renovaciones.

Referencias de datos y Descargo de responsabilidad

El Ministerio de Salud de Columbia Británica (BC) aprobó el acceso y uso de los datos de BC. Se utilizaron los siguientes conjuntos de datos: PharmaNet, Medical Services Plan, Discharge Abstract Database, National Ambulatory Care Reporting System, Client Roster. Todas las inferencias, opiniones y conclusiones expresadas en este manuscrito corresponden exclusivamente a los autores y no reflejan las opiniones ni las políticas de los responsables de la custodia de los datos.

Therapeutics Letter es miembro de la International Society of Drug Bulletins (ISDB), una red mundial de boletines de medicamentos independientes que tiene como objetivo promover el intercambio internacional de información de calidad sobre medicamentos y otras terapias.

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