13 Nov 2025 [159] Escitalopram vs. citalopram: el mayor uso de un enantiómero refleja el marketing, no la evidencia

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Resumen en Términos Sencillos

Escitalopram vs. citalopram: el mayor uso de un enantiómero refleja el marketing, no la evidencia

¿En qué consiste esta investigación?

Esta investigación analiza dos medicamentos, escitalopram y citalopram, para ver si uno funciona mejor o es más seguro que el otro.

¿Para qué se usan estos medicamentos?

Ambos medicamentos se utilizan para tratar la depresión y la ansiedad. Pertenecen a un grupo de medicamentos llamados ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina). La serotonina es un mensajero químico que se encuentra en el cerebro y en otras partes del cuerpo. Se cree que influye en el estado de ánimo y tiene muchas otras acciones en todo el cuerpo.

¿Qué son el escitalopram y el citalopram?

El citalopram (a menudo vendido como Celexa) es un antidepresivo común. Incluye dos moléculas de «imagen de espejo», como un par de zapatos izquierdo y derecho.

La versión más nueva y más cara es el escitalopram (a menudo se vende como Cipralex en Canadá). Está hecho solo de la molécula del «zapato izquierdo». La compañía farmacéutica patentó esta nueva versión de «zapato simple» para que pudiera seguir ganando dinero cuando se agotara la patente original sobre el citalopram.

¿Por qué fue necesaria la investigación de la Therapeutics Initiative (TI)?

Aunque el medicamento más nuevo, el escitalopram, cuesta más, se ha convertido en el ISRS más recetado en Columbia Británica. Esto sucedió debido a los esfuerzos de marketing de la compañía que dijeron que funciona más rápido, es más efectivo y causa menos efectos secundarios. Los investigadores de TI querían averiguar si las afirmaciones de marketing son ciertas.

¿Cómo verificaron los investigadores las afirmaciones de marketing?

Los investigadores hicieron una «revisión sistemática». Identificaron 17 estudios clínicos que compararon los dos medicamentos entre sí y analizaron los resultados. Casi todos estos estudios fueron pagados por compañías farmacéuticas y tenían una alta probabilidad de sesgo porque los estudios fueron diseñados de una manera que podría hacer que el nuevo medicamento aparente ser mejor de lo que realmente es.

¿Qué encontraron los investigadores?

No encontraron ninguna diferencia real entre el citalopram y el escitalopram en lo bien que funcionan o lo seguros que son. Esto significa que para el paciente promedio, el medicamento más nuevo y más caro no funciona mejor, no funciona más rápido y no es más seguro que el medicamento más antiguo y menos costoso.

¿Qué recomiendan los investigadores de TI?

Debido a que los dos medicamentos funcionan de la misma manera, el citalopram es la mejor opción para la mayoría de los pacientes nuevos que acaban de comenzar un ISRS para ver si les ayudará. Cuesta menos y funciona igual de bien.

Si un paciente ya está tomando escitalopram, los prescriptores y farmacéuticos pueden pensar en cambiar a citalopram, usando el doble de la dosis en miligramos. Esto puede lograr el mismo efecto, mientras ahorra dinero para un paciente.

Escitalopram vs. citalopram: el mayor uso de un enantiómero refleja el marketing, no la evidencia

Resumen

Antecedentes: El citalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina racémico (ISRS). Su enantiómero S, el escitalopram, se introdujo como un producto «perenne» para extender la vida útil de la patente. A pesar de un coste más alto, el escitalopram se ha convertido en el ISRS más recetado en Columbia Británica, en gran parte debido a las afirmaciones de marketing de inicio más rápido, eficacia superior y menos efectos adversos. Este cambio en la prescripción se produjo a pesar de la clara evidencia de que el escitalopram no es más eficaz, ni más seguro, que el citalopram.

Objetivos: Este número de Therapeutics Letter vuelve a evaluar la eficacia comparativa y la seguridad del escitalopram y el citalopram para el tratamiento del trastorno depresivo mayor y los trastornos de ansiedad a través de una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) cara a cabeza. Evaluamos la calidad del estudio, el sesgo de publicación y los resultados reportados para determinar si alguna diferencia clínicamente significativa en la eficacia o seguridad justifica el dominio del mercado del escitalopram, a pesar de su mayor coste.

Recomendaciones: Una revisión de 17 ECA (todos con alto riesgo de sesgo) mostró que el escitalopram no tiene una ventaja clínicamente significativa sobre el citalopram. Para las nuevas recetas, el citalopram es la opción recomendada, ya que es significativamente menos costoso. Para lograr ahorros de costes para los pacientes, los médicos deben considerar cambiar las recetas de escitalopram a citalopram a una dosis de equipotente de 2:1.

Escitalopram vs. citalopram: el mayor uso de un enantiómero refleja el marketing, no la evidencia

Caso clínico: Una paciente que ha tomado escitalopram durante años está preocupada por el aumento de los precios general. Ella pregunta si podría ahorrar dinero cambiando a un antidepresivo que cuesta menos, pero que funcionara tan bien como el escitalopram para la depresión. Escuchó en alguna parte que el citalopram es «lo mismo», pero menos caro. Como prescriptor o farmacéutico de la paciente, ¿cómo respondes a la pregunta?

Resumen y conclusiones

• Los datos de los ensayos clínicos aleatorios (ECA) patrocinados por la industria e inherentemente sesgados no muestran una diferencia significativa en el beneficio o daño entre el escitalopram (un enantiómero) y el citalopram racémico (ambos enantiómeros del fármaco padre).
• El escitalopram genérico cuesta sustancialmente más que el citalopram, pero es mucho más popular en Columbia Británica (BC).
• La división de tabletas podría reducir los costes para los pacientes motivados para ahorrar dinero.

En 2002, Therapeutics Letter 45 concluyó que el escitalopram, el enantiómero S puro de la mezcla racémica citalopram, no tenía ninguna ventaja probada sobre su fármaco padre.¹ Diez años después, el boletín de medicamentos francés independiente La Revue Prescrire llegó a una conclusión idéntica, que compartimos en Therapeutics Letter 85.²

A pesar de su precio sustancialmente más alto, el escitalopram ha usurpado el citalopram como el antidepresivo ISRS más popular en BC. Durante 2024, 185.502 colombianos británicos fueron tratados con escitalopram, más de 3 veces los 57.453 que recibieron citalopram.³ (Figura)

Pero, ¿esta tendencia se basó en nuevas pruebas o en el marketing? Esta Therapeutics Letter actualiza nuestros hallazgos originales con una nueva revisión sistemática de la evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA).⁴

Columbia Británica dispensación 2005-2024 escitalopram vs. citalopram

Medicamentos racémicos frente a enantiómeros

Muchos fármacos son mezclas racémicas, generalmente mezclas 50/50 de 2 moléculas de imagen especular conocidas como enantiómeros. Los efectos farmacológicos de los enantiómeros pueden diferir.^5,6 Algunos fabricantes aíslan y comercializan solo un enantiómero, bajo una marca diferente, afirmando una mayor eficacia, inicio más rápido o menos efectos adversos. Sin embargo, la supuesta superioridad clínica no suele basarse en la evidencia.⁷

El citalopram es una mezcla racémica de los enantiómeros S (+) y R (-).⁸ Escitalopram, el enantiómero S puro, inhibe la recaptación neuronal de serotonina mucho más potentemente que el R-citalopram.⁹ Por lo tanto, 10 mg de escitalopram es farmacológicamente equivalente a 20 mg de citalopram.

Ajustar el marketing para extender una patente

El citalopram entró en el mercado canadiense en 1999, convirtiéndose rápidamente en el antidepresivo más recetado de BC. Con la expiración de la patente y la competencia genérica inminente, el titular de la patente danés y fabricante original (Lundbeck) introdujo el escitalopram en 2002, lo que le permite seguir siendo un competidor rentable en el floreciente mercado de antidepresivos/ansiolíticos.¹⁰ Este llamado «rejuvenecimiento» es una estrategia generalizada para extender el ciclo de vida comercial de un producto.¹¹ Otros ejemplos de sustitución de un enantiómero farmacológicamente dominante para la mezcla racémica original incluyen esomeprazol (Nexium) para omeprazol y dexlansoprazol (Dexilant) para lansoprazol.

Un futuro número de Therapeutics Letter revisará la evidencia sobre los medicamentos re-comercializados con otras estrategias de rejuvenecimiento, incluyendo lisdexanfetamina/Vyvanse, un «profármaco» o precursor metabólico de la d-anfetamina, y los metabolitos activos de la venlafaxina (desvenlafaxina/Pristiq) y de la risperidona (hidroxirisperidona/paliperidona/Invega).

Aunque el citalopram racémico a menudo se prescribe para tratar la ansiedad, Health Canada nunca lo aprobó para esta indicación.⁸ Y sin evidencia de superioridad sobre el citalopram, otorgó la indicación de ansiedad al escitalopram.⁹ Esto facilitó el rejuvenecimiento de lo que era esencialmente el mismo medicamento.¹⁰

¿ Nos engañaron?

Comercializado por primera vez en Europa en 2002, y en Canadá en 2005, el escitalopram se presentó como una versión «limpia» y más efectiva del citalopram. La compañía farmacéutica danesa Lundbeck, y su socio de los Estados Unidos (EE. UU.) Forest Laboratories, afirmaron que la eliminación del enantiómero R mejoraría y aceleraría el inicio de los efectos beneficiosos al tiempo que reduciría los efectos adversos en personas tratadas para la depresión, la ansiedad y el trastorno de pánico. Los artículos de revistas médicas describieron el escitalopram como un ISRS «refinado» con mayor selectividad del receptor y potencia terapéutica.^12-14

Estas afirmaciones fueron parte de una campaña de marketing integral para los prescriptores, los desarrolladores de directrices y los responsables políticos.^15,16 Pero la inspección cuidadosa de los ensayos controlados aleatorios que comparan el escitalopram directamente con el citalopram conduce a una conclusión diferente.

Las afirmaciones de marketing no están justificadas

La publicidad de Lundbeck afirmó que el escitalopram era «significativamente más efectivo» que el citalopram. Sobre la base de los ECA completados en 2002, los reguladores daneses y suecos concluyeron simultáneamente que la evidencia no justificaba las afirmaciones sobre la superioridad del enantiómero único.¹⁰ Un farmacólogo académico sueco también señaló esto en 2002.¹⁷ En 2003, la Autoridad del Código de Práctica de Medicamentos Recetados del Reino Unido (Reino Unido) dictaminó que las afirmaciones de superioridad del escitalopram eran engañosas y requerían su retirada.^18,19

Reevaluando la evidencia

Durante junio de 2024 buscamos en MEDLINE, Embase, PubMed, Epistemonikos y Cochrane CENTRAL en busca de ECA que comparan directamente citalopram con escitalopram para el trastorno depresivo mayor (TDM) o la ansiedad en adultos. Usamos la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo 2 (ROB-2) para evaluar la calidad del estudio.²⁰

Identificamos 16 ECA que compararon el escitalopram directamente con el citalopram para la depresión,^21-35 y 1 ECA para el tratamiento del trastorno de pánico.¹³ Se Uno de los ECA fue publicado dos veces.^21,24

Lundbeck y su socio, Forest Laboratories, patrocinaron los ECA iniciales en Europa y América del Norte.^{13,21-24,26,27} Todos o la mayoría de los investigadores nombrados eran empleados de Lundbeck o Forest, estrechamente afiliados, o revelaron otros conflictos de intereses. Los fabricantes locales en India y Rusia patrocinaron 2 ECA publicados.^25,29

Identificamos 9 ECA chinos publicados,^28,30-35 3 de ellos descritos en una única publicación en inglés.³⁵ La traducción de 5 publicaciones en chino^28,30-32,34 nos permitió extraer datos. De los 9 ensayos chinos, la ausencia de interés comercial fue evidente solo para los 3 ECA agrupados en una sola publicación en inglés.³⁵

Trastorno depresivo mayor: no hay diferencias significativas

Dieciséis ECA (N=3.774 adultos) compararon el escitalopram con citalopram para la depresión. Calificamos a los 16 como de alto riesgo de sesgo, lo que hace recomendable tener precaución al interpretar sus hallazgos.^21-35 En ningún ECA se observó una diferencia en la eficacia superior al umbral aceptado como una diferencia clínica mínimamente relevante (DMR) en la depresión. Uno de los 2 ECA de EE. UU., el llamado SCT-MD-02, no se publicó. Pero en 2001, Forest Laboratories presentó sus resultados inéditos a Health Canada y a la FDA de los Estados Unidos.²² En esta comparación directa a corto plazo (8 semanas, N=386) no se encontró ninguna diferencia entre escitalopram y citalopram. El análisis agrupado publicado en 2014 de 3 ECA chinos aparentemente sin conflictos de interés (total N=777) tampoco encontró ninguna ventaja del escitalopram sobre citalopram, ni en ningún ensayo individual, ni en los resultados combinados.³⁵

De un total de 16 ECA, 3 encontraron beneficios estadísticamente significativos para el escitalopram en respuesta y remisión.^24,26,29 Nuestra evaluación crítica detallada sugirió que es poco probable que estos resultados publicados reflejen una verdadera ventaja del escitalopram para la depresión.⁴

Las publicaciones en chino de 3 ECA sugirieron que el escitalopram podría producir una mejoría más rápida de los síntomas respecto al citalopram racémico.^30-32 Sin embargo, estos ensayos no fueron diseñados para investigar el momento del inicio terapéutico; y en evaluaciones posteriores las diferencias reportadas a corto plazo no se mantuvieron. En 2 de estos 3 ECA, las diferencias obtenidas en la semana 1 no superaron el umbral de DMR.^30,31 Los datos reportados por el tercer ensayo³² fueron insuficientes para evaluar cualquier posible ventaja clínicamente significativa del escitalopram.

Los perfiles de seguridad de escitalopram y citalopram son comparables. Una alerta de seguridad de la FDA de EE. UU. de 2012 informó que el citalopram en dosis equivalentes prolonga el intervalo QTc en aproximadamente 4-6 ms más que el escitalopram.³⁶ Sin embargo, la FDA no lo consideró clínicamente significativo a la dosis diaria máxima recomendada o por debajo. No encontramos evidencia de que el R-citalopram cause reacciones adversas específicas.

Trastornos de ansiedad: evidencia escasa e inconclusa

Un solo ECA, publicado en 2003 antes de que el escitalopram fuera licenciado en Canadá, lo comparó con citalopram y placebo para el trastorno de pánico.¹³ Este ensayo de 3 vías (total N aleatorizado >366) evaluó dosis farmacológicamente equivalentes de escitalopram (promedio de 10,8 mg/d) y citalopram (promedio de 21,3 mg/d) por separado contra placebo, pero no los comparó entre sí. Los autores, todos los empleados de Lundbeck y Forest Laboratories o afiliados estrechamente, no afirmaron la superioridad del escitalopram sobre el citalopram para el resultado principal de los ataques de pánico semanales. Y para escitalopram frente al placebo, la diferencia media reportada fue una reducción de menos de 0,3 ataques de pánico por semana, desde una media de referencia de 5 ataques por semana.

Y para escitalopram frente al placebo, la diferencia media reportada fue una reducción de menos de 0,3 ataques de pánico por semana, respecto a una media de referencia de 5 ataques por semana. Sin pruebas válidas, el informe de la revista implica que el escitalopram redujo las puntuaciones de pánico y ansiedad más rápido que el citalopram. Sin embargo, no se ha validado una diferencia mínima clínicamente importante para la escala de pánico y ansiedad anticipatoria modificada de Sheehan utilizada para el ECA. Al igual que con los 16 ECA de tratamiento de la depresión, este informe en la influyente Journal of Clinical Psychiatry no cumple con los estándares de publicación aceptados desde hace mucho tiempo en 2003.

Agitación en la enfermedad de Alzheimer: no hay diferencias

Un ECA publicado en 2014, financiado por el Instituto Nacional de Envejecimiento de los Estados Unidos y el Instituto Nacional de Salud Mental, comparó el citalopram a 30 mg/d con placebo para la agitación en personas con probable enfermedad de Alzheimer (N=186). Los resultados sugirieron que el citalopram podría reducir la agitación de los pacientes y la angustia en sus cuidadores.³⁷ Sin embargo, las puntuaciones cognitivas ligeramente empeoradas y la prolongación del QT llevaron a los investigadores a plantear la hipótesis de un efecto adverso específico del R-citalopram.³⁸

Estos hallazgos generaron un segundo ECA (N=173) que comparó el escitalopram a la dosis equivalente de 15 mg/d con placebo para personas con demencia de Alzheimer. Publicado en marzo de 2025, este ECA encontró que el escitalopram “no era efectivo en el tratamiento de la agitación en la EA,” y también se asoció con retrasos en la conducción cardíaca, y más caídas y diarrea que placebo.³⁹ Refutando su hipótesis experimental, los investigadores concluyeron que sus resultados “no proporcionan ninguna razón para pensar que el escitalopram es superior al citalopram, y, de hecho, podría ser inferior.”

Efectos adversos: no hay ventaja para el escitalopram

Las monografías de productos indican que, en comparación con el placebo, tanto el escitalopram como el citalopram racémico causan más náuseas, diarrea, insomnio, boca seca, mareos, fatiga, somnolencia, sudoración, problemas sexuales y abstinencia total debido a efectos adversos. En los 17 ECA que compararon escitalopram con citalopram, la incidencia de efectos adversos fue similar. La prolongación del intervalo QT se ha citado a menudo como una preocupación para el citalopram, pero no se informó adecuadamente en la mayoría de los 17 ECA que compararon el citalopram con el escitalopram. Ninguno identificó un menor riesgo de efectos adversos relacionados con el QT del escitalopram. Tampoco hay evidencia observacional que sugiera una diferencia.

Resumen de pruebas

Nuestro análisis de los ECA que compararon el escitalopram con citalopram racémico es el más completo realizado.⁴ Al incluir información de las agencias regulatorias no publicada y traducir ensayos disponibles solo en chino, resolvimos errores y omisiones en revisiones anteriores. Esta base de evidencia ampliada muestra que la publicación selectiva y el patrocinio de la industria han inducido afirmaciones promocionales no respaldadas de que el escitalopram de un solo enantiómero es superior a la mezcla racémica original. A pesar de su promoción notablemente exitosa, no hay evidencia válida de que el escitalopram ofrezca una ventaja clínicamente significativa para los resultados de eficacia o seguridad en la depresión, la ansiedad o el trastorno de pánico.

El citalopram tiene mejor precio

La tabla muestra una gama de precios minoristas de 2025 en BC. En dosis equivalentes, el escitalopram es significativamente más caro que el citalopram. Por ejemplo, 20 mg de citalopram genérico cuestan menos de la mitad que 10 mg de escitalopram genérico. Las versiones de marca son mucho más caras. Dividir las tabletas de dosis más altas podría reducir los costes de los ingredientes para los pacientes que toman cualquiera de los medicamentos.

Comparación de precios de BC 2025 – dosis equivalentes

Implicaciones para la práctica clínica si le receta cualquiera de los medicamentos

• Para nuevas recetas: Elija citalopram – igualmente efectivo y seguro, pero significativamente menos costoso.
• Cuando el tratamiento farmacológico en curso está clínicamente indicado para pacientes que ya están tomando escitalopram, hay 2 opciones son razonables:
  a) Para ahorrar dinero, cambie a citalopram a una dosis de equiponte de 2:1 por ejemplo, citalopram 20 mg/d = escitalopram 10mg/d.
  b) Si el coste no es una preocupación, continúe con el escitalopram.
• Dividir las tabletas puede ahorrar dinero a los pacientes que toman terapia farmacológica a largo plazo. Debido a que sus vidas medias superan 1 día, ni el citalopram ni el escitalopram requieren formulaciones de liberación controlada.

Resolución del caso clínico: Por una vez, es fácil responder a la pregunta de su paciente. El escitalopram no es mejor que el citalopram, pero cuesta más. Si bien los ahorros potenciales son modestos, su paciente está satisfecho y quiere cambiar. En un momento de incertidumbre económica, te inspiras a revisar tus registros electrónicos en va de otros pacientes que podrían querer ahorrar dinero, o para quienes un ISRS ya no es clínicamente necesario.

Declaración de disponibilidad de datos

El acceso a los datos proporcionados por el Ministerio de Salud de BC está sujeto a aprobación, pero puede solicitarse para proyectos de investigación a través de los administradores de datos o sus proveedores de servicios designados. En este estudio se utilizaron los siguientes conjuntos de datos: PharmaNet, MSP, DAD, NACRS, Client Roster. Todas las inferencias, opiniones y conclusiones extraídas en esta publicación son las de los autores y no reflejan las opiniones o políticas de los administradores de datos. Los datos se aprovisionaron bajo la ISA 16-036.

Therapeutics Letter es miembro de la International Society of Drug Bulletins (ISDB), una red mundial de boletines de medicamentos independientes que tiene como objetivo promover el intercambio internacional de información de calidad sobre medicamentos y otras terapias.

Vídeo

Vea la grabación de una presentación sobre este tema (30 min) dada por el Dr. Aaron M Tejani en el TI Best Evidence for Clinicians Annual Course el 28 de noviembre de 2025:

Bibliografía

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