17 Mar 2026 [160] Aumento de dosis de inhibidores de la bomba de protones: ¿un truco?

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Resumen en Términos Sencillos

Comprendiendo su medicación para el reflujo ácido

¿Cuál fue el objetivo de este estudio?

Queríamos ver si los medicamentos «de una sola molécula» (los que tienen «dex» o «es» en sus nombres, como el dexlansoprazol o el esomeprazol) realmente funcionan mejor que las versiones originales y más asequibles (lansoprazol u omeprazol).

¿Qué hicieron los investigadores?

Analizamos estudios de investigación clínica de alta calidad que compararon esomeprazol y omeprazol para averiguar si los pacientes experimentaban una mejoría de sus síntomas más rápido cuando usaban los medicamentos más caros.

¿Qué encontraron?

Cuatro de los cinco estudios no mostraron diferencias entre los medicamentos e incluso en un estudio los resultados fueron ligeramente más favorables al medicamento más antiguo. El único estudio que parecía favorecer al fármaco más nuevo parecía estar diseñado para favorecerle.

¿Qué pasa con el dexlansoprazol frente al lansoprazol?

En este caso, la evidencia era aún más débil. La mayoría de los estudios fueron financiados por las propias compañías farmacéuticas y parecían estar diseñados para favorecer a los medicamentos más caros. Los estudios compararon una formulación con dosis alta del nuevo medicamento frente a una formulación del antiguo con dosis baja. A pesar de esta «desigualdad en el terreno de juego», todavía no hay pruebas sólidas de que el medicamento más nuevo ayude a los pacientes más que el medicamento más antiguo.

¿Cuál es la molécula «diestra» frente a la «zurda»?

Muchos medicamentos están hechos de una mezcla de dos moléculas de imagen especular (piense en ellas como una mano derecha e izquierda).

• Medicamentos originales: Contienen una mezcla 50/50 de ambas «manos».
• Nuevos medicamentos: Contienen solo una «mano» (por ejemplo, solo la molécula de «derecha» o solo la «izquierda»).

Al vender solo una «mano», las empresas pueden obtener una nueva patente (derecho a vender el medicamento) y cobrar precios más altos. Sin embargo, esto a menudo resulta en que los pacientes tomen 3 veces la dosis necesaria del ingrediente activo sin ningún beneficio adicional para la salud.

¿Es seguro tomar estos medicamentos a largo plazo?

Aconsejamos precaución. Se necesitan más pruebas para saber si es seguro que las personas tomen altas dosis de estos medicamentos durante muchos años. Debido a que la seguridad a largo plazo sigue siendo incierta, la recomendación es evitar dosis altas durante largos períodos a menos que sea absolutamente necesario.

¿Cuál es el impacto financiero del uso de estos medicamentos más nuevos?

En Columbia Británica, estos medicamentos más nuevos cuestan más del triple en comparación con los originales. El cambio de estos medicamentos más nuevos por los originales podría ahorrar a los pacientes más de 21 millones de dólares cada año en Columbia Británica, con ahorros significativos adicionales al cambiar al pantoprazol.

Aumento en las dosis de inhibidores de la bomba de protones: ¿una truco?

Resumen

Antecedentes: Si bien las propiedades farmacológicas de los enantiómeros R y S (fármacos de imagen de espejo) pueden diferir, una revisión sistemática publicada en 2021 de ensayos que comparaban enantiómeros individuales con sus mezclas mostró que las afirmaciones de una superioridad clínica de los primeros generalmente no están respaldadas por la evidencia.

Objetivos: Este número de Therapeutics Letter evalúa la evidencia actual que compara los efectos clínicos del dexlansoprazol con lansoprazol y esomeprazol con omeprazol, y resume los hallazgos de eficacia y seguridad de los números de Therapeutics Letter anteriores sobre los IBP.

Métodos: Realizamos una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados con comparación directa de inhibidores de la bomba de protones (IBP), que evaluaron dexlansoprazol frente a lansoprazol, y esomeprazol frente a omeprazol, para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o la esofagitis erosiva (EE) en adultos. La calidad del estudio se evaluó utilizando la herramienta Cochrane Risk-of-Bias-2.

Resultados: De los cinco ensayos que compararon esomeprazol y omeprazol en dosis equivalentes para el tratamiento de ERGE o EE, tres no mostraron diferencias significativas y uno favoreció el omeprazol. El único estudio que favorecía el esomeprazol fue parcial porque comparó dosis no equivalentes. De cuatro ensayos que compararon dexlansoprazol con lansoprazol para la ERGE o la EE, tres fueron financiados por la industria. Todos los ensayos parecían estar sesgados, ya que compararon la dosis alta (30 o 60 mg) de doble liberación con la dosis baja (15 o 30 mg) de una sola liberación del enantiómero R (molécula diestra). La prescripción de enantiómeros individuales en Columbia Británica dio como resultado que los pacientes tomaran dosis 3 veces más altas de moléculas de supresión de ácido y pagaran precios más altos.

Recomendaciones: Los IBP no deben recetarse en dosis altas durante muchos años hasta que se disponga de mejores pruebas a largo plazo de seguridad. Prescribir omeprazol o lansoprazol en lugar de enantiómeros individuales ahorraría potencialmente más de 21 millones de dólares al año en Columbia Británica, con posibles ahorros significativos adicionales al cambiar a pantoprazol.

Aumento en las dosis de inhibidores de la bomba de protones: ¿un truco?

Mensajes clave: Si agrega el prefijo «es» a «omeprazol» o «dex» a «lansoprazol», casi duplica la dosis efectiva de moléculas inhibidoras de la bomba de protones (IBP) que toma un paciente. Además, la dosis de IBP más comúnmente prescrita en Columbia Británica se duplicó cuando aparecieron las versiones «es» y «dex» de IBP. Por lo tanto, casi 100.000 pacientes en Columbia Británica ingieren 3 veces más moléculas de supresión de ácido que pacientes similares antes de que los «nuevos» IBP estuvieran disponibles (Figuras 1, 2, 3, 4). Esto cuesta más de 21 millones de dólares más al año sin ningún beneficio clínico adicional. (Tabla)

Este número de Therapeutics Letter se basa en una evaluación de Therapeutics Initiative de medicamentos de un solo enantiómero, que son reformulaciones de medicamentos existentes con solo la molécula de diestro o zurdo.¹

Tales reformulaciones fueron aceptadas por las oficinas de patentes como invenciones (fármacos «nuevos»), lo que permitió a las compañías farmacéuticas alargar la protección de patentes y aumentar los precios. En cada caso, el aumento de la dosis estuvo acompañado de un gran aumento de precio. Los datos de PharmaNet en Columbia Británica sugieren que sus habitantes están gastando potencialmente 21 millones de dólares más al año en estos «nuevos» IBP en comparación con los «viejos», sin evidencia de beneficio adicional y un riesgo potencialmente mayor de daño.

Mezclas racémicas frente a enantiómeros individuales

Muchos medicamentos son mezclas 50/50 de dos moléculas de imagen especular, llamadas enantiómeros. Se clasifican como diestros [dextro] (R) o zurdos [levo] (S) por la dirección en la que gira la luz polarizada cuando atraviesa estas sustancias.

Algunas propiedades farmacológicas de las moléculas diestras y zurdas pueden diferir si una de ellas se ajusta mejor cuando se une a una proteína determinada.^2,3 Es como cuando su mano derecha encaja más cómodamente que su mano izquierda en su guante derecho.

Algunos fabricantes aíslan y comercializan un solo enantiómero bajo una marca diferente, a menudo proclamando que cuentan con una mayor eficacia, un inicio más rápido o menos efectos adversos. Sin embargo, la supuesta superioridad clínica no suele estar respaldada por la evidencia.⁴ Por ejemplo, Therapeutics Letter 159 examinó el citalopram y escitalopram, y descubrió que era un ejemplo de sustitución de enantiómeros sin un beneficio clínico claro.⁵

El omeprazol es una mezcla 50/50 de los enantiómeros R y S, mientras que el esomeprazol consiste únicamente en el enantiómero S (es de S, sinister—izquierda en latín.) Del mismo modo, el lansoprazol es una mezcla 50/50 de enantiómeros R y S, mientras que el dexlansoprazol consiste solo en el enantiómero R (dex de dexter—derecho en latín.)

 Introducción en el mercado y mensajes de marketing

El omeprazol (nombre de marca Losec en Canadá, Prilosec en los Estados Unidos) se introdujo en Canadá en 1989, siendo el primer IBP aprobado por Health Canada. A medida que la protección de la patente para el omeprazol estaba a punto de expirar, la formulación del enantiómero S, esomeprazol (marca comercial Nexium), se introdujo en 2001. En 2016, Nexium estuvo disponible en Canadá sin receta; los precios actuales son de aproximadamente 1 $ por comprimido.

El lansoprazol (marca Prevacid) entró en el mercado canadiense en 1995. A medida que la protección de la patente se acercaba a su vencimiento, la formulación de enantiómero R, dexlansoprazol (marca comercial Dexilant), se introdujo en 2010. Más tarde, Prevacid estuvo disponible en Canadá sin receta; los precios actuales son de alrededor de 1 $ por comprimido.

Los mensajes de marketing de los IBP de un solo enantiómero han enfatizado una mejora de la supresión ácida, comúnmente medida utilizando métricas de pH intragástrico, una variable subrogada.^6,7 Sin embargo, la FDA concluyó en 2000: “Se recomienda no permitir que el patrocinador afirme que [esomeprazol] tiene alguna ventaja clínica sobre [omeprazol]” porque los ensayos compararon dosis desiguales que favorecen notablemente al producto patentado.⁸

Del mismo modo, en el número Therapeutics Letter 45 de 2002 no se encontró ninguna ventaja probada del S-omeprazol sobre el omeprazol.⁹ El siguiente párrafo de ese número todavía se mantiene vigente 24 años después:

“La duración de la supresión ácida está determinada por la inhibición irreversible de la bomba de protones, en lugar de por la vida media de eliminación del fármaco. Debido a que el esomeprazol es menos susceptible al metabolismo del intestino delgado y hepático que la forma R, a dosis iguales, el esomeprazol alcanza concentraciones séricas en estado estacionario entre un 70 y un 90 % más altas que el omeprazol racémico. Por lo tanto, se pueden usar dosis más bajas de esomeprazol para producir una supresión ácida equivalente al omeprazol.”

A continuación, actualizamos los resultados de los ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan omeprazol con esomeprazol, y lansoprazol con dexlansoprazol. Además, resumimos los mensajes de Therapeutics Letters anteriores sobre IBP y metanálisis recientes de ECA sobre posibles resultados adversos.

Estrategia de búsqueda y calidad de estudio

Buscamos en MEDLINE, Embase, PubMed, Epistemonikos y Cochrane CENTRAL ECAs de comparaciones directas que evaluaran esomeprazol frente a omeprazol, y dexlansoprazol frente a lansoprazol, para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o la esofagitis erosiva (EE) en adultos.

La calidad del estudio se evaluó utilizando la herramienta Cochrane Risk of Bias 2 (RoB-2). En ambaos parejas de fármacos, casi todos los ECA identificados fueron calificados como de alto riesgo de sesgo, más comúnmente debido al uso de dosis no equipotentes, publicación selectiva de resultados y seguimiento a corto plazo. Los ensayos de dexlansoprazol frente a lansoprazol utilizaron comparaciones de dosis no equivalentes que favorecían el producto patentado.

Esomeprazol frente a omeprazol: diferencias explicadas por sesgo y dosis

Identificamos cinco ECA que compararon esomeprazol y omeprazol para el manejo de la ERGE o la EE.^10-15 De estos, tres ensayos no demostraron una diferencia significativa entre los dos agentes,^10-12 y uno favoreció al omeprazol.¹⁴

Un ensayo mostró una tasa de curación superior de EE con esomeprazol 40 mg y 20 mg respecto a omeprazol 20 mg.¹⁵ Sin embargo, los datos farmacocinéticos indican que se debería haber comparado 20 mg de esomeprazol, no con 20 mg de omeprazol, sino con al menos 32 mg de omeprazol, porque la desactivación más rápida de las moléculas diestras las hace menos de la mitad de efectivas que las moléculas zurdas.¹⁶

Dexlansoprazole frente a lansoprazole: ensayos sesgados

Encontramos cuatro ECA de comparaciones directas entre dexlansoprazol y lansoprazol. Tres de los cuatro fueron financiados por la industria.^17-19 Los 4 ensayos compararon dosis desiguales. No solo se duplicaron las dosis de dexlansoprazol, sino que la formulación dio lugar a dos lanzamientos al mercado, uno de ellos retrasado en el tiempo.

Los dos estudios más grandes, publicados en el mismo número de una revista,¹⁸ tenían diseños idénticos (N=4092). Evaluaron la eficacia de dexlansoprazol 60 mg y 90 mg en comparación con lansoprazol 30 mg durante un período de tratamiento de 8 semanas para la curación de la EE. Ambos estudios demostraron la no inferioridad del dexlansoprazol respecto a lansoprazol. En un análisis de superioridad, el dexlansoprazol 60 mg no mostró superioridad sobre el lansoprazol en ambos estudios basados en el análisis de tablas de vida. La superioridad se observó solo en el análisis de la tasa bruta en uno de los estudios. Además, en un análisis post-hoc de ambos estudios no se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la curación de EE grave (LA Grados C o D) entre dexlansoprazol 60 mg y lansoprazol 30 mg.

Utilización y coste

En Columbia Británica, 22.444 pacientes retiraron al menos una receta de omeprazol en 2025, en comparación con 59.737 de esomeprazol (Figura 1). Si todos los usuarios de esomeprazol el año pasado hubieran usado omeprazol 20 mg en su lugar, los ahorros potenciales podrían haber sido de más de 10 millones de dólares (Tabla ). Del mismo modo, 17.075 pacientes retiraron al menos una receta de lansoprazol en 2025, en comparación con 29.328 de dexlansoprazol (Figura 2). Si todos los usuarios de dexlansoprazol el año pasado hubieran usado lansoprazol 30 mg en su lugar, los ahorros potenciales podrían haber sido de más de 10 millones de dólares (Tabla). Se podría ahorrar más usando 40 mg de pantoprazol cada dos días, que cuesta 0,23 $ por comprimido, menos de 0,12 $ al día, y una prestación financiada completamente por PharmaCare.

Tabla: Dosis del comprimido, coste de (es)omeprazol y (dex)lansoprazol en Columbia Británica, y posibles ahorros anuales de prescribir en base a la evidencia

Resumen de números anteriores de Therapeutics Letter: preocupación continua sobre los riesgos del uso a largo plazo

Mucho antes de los descubrimientos de las funciones del microbioma intestinal en el sistema inmunológico y la salud cerebral, en el número Therapeutics Letter 3 (1994)²⁰ se advirtió que la hipoclorhidria crónica del omeprazol diario podría aumentar el riesgo de varias enfermedades gastrointestinales. Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones son aquellos con una deficiencia genética de CYP 2C19, la enzima que metaboliza el omeprazol. Estos individuos (alrededor del 5 % de los caucásicos y el 20 % de las personas con ascendencia de Asia Oriental, que solo pueden ser identificados en un entorno de investigación) están expuestos a concentraciones plasmáticas de omeprazol, más de 10 veces superiores a las de otros pacientes que toman omeprazol.

A medida que los IBP más nuevos entraron en el mercado, en los números Therapeutics Letter 13 (1996)²¹ y 26 (1998)²² se revisaron los ECA y no se encontró evidencia de que el lansoprazol y el pantoprazol fueran mejores que el omeprazol. En el número Therapeutics Letter 45 (2002)⁹ se encontró que el esomeprazol no ofrecía ninguna ventaja terapéutica a dosis equivalentes de omeprazol.

En el número Therapeutics Letter 99 (2016)²³ se revisaron 63 ECA y no se encontró evidencia de que un IBP fuera superior a otro para el control de los síntomas o la curación de la esofagitis por ERGE o en la enfermedad de la úlcera péptica. Se consideró que los ensayos tenían un alto riesgo de sesgos de selección, realización, detección y notificación, y no se habían realizado estudios con comparaciones directas a largo plazo diseñados para detectar efectos adversos. Las afirmaciones de una ventaja terapéutica no estaban respaldadas por pruebas fiables.

El número Therapeutics Letter 111 (2018)²⁴ proporcionó orientación sobre la desprescripción de IBP, ya que muchos pacientes en Columbia Británica permanecieron con IBP mucho más allá de las duraciones recomendadas:

• Se debe considerar la deprescripción de IBPs tras 4 semanas de tratamiento o cuando los síntomas se hayan resuelto.
• Reducir la dosis de IBP a la mitad, a intervalos de 1-2 semanas, hasta la suspensión completa del fármaco; o
• Incrementar los intervalos de dosificación y pasar de un uso diario a cada 2-3 días.
• El cambio a antihistamínicos H2 o antiácidos orales durante la reducción de dosis también puede ser de utilidad.
• La Asociación Canadiense de Gastroenterología – Canadian Association of Gastroenterology (CAG) y Choosing Wisely Canada apoyan la deprescripción de estos fármacos recomendando que: “ La terapia con IBP para los síntomas gastrointestinales no debe mantenerse a largo plazo sin un intento de detenerlos/reducirlos al menos una vez al año en la mayoría de los pacientes.”²⁵

El número Therapeutics Letter 118 (2019)²⁶ mostró cómo la utilización de IBP en Columbia Británica había aumentado más rápido que el crecimiento de la población, a pesar de que la mayoría de las indicaciones no requerían más de 4 a 8 semanas de tratamiento.

El número de Therapeutics Letter 126 (2020)²⁷ revisó los estudios observacionales recientes que señalan posibles daños graves, incluido el aumento de la mortalidad, y señaló que incluso los grandes ensayos aleatorios fueron en su mayoría menos de 1 año de seguimiento, demasiado cortos para detectar riesgos a largo plazo.

Actualización: los metanálisis recientes de ECA son algo tranquilizadores

Eventos adversos cardiovasculares mayores (EACM): Un metaanálisis de 52 ECA controlados con placebo (en su mayoría omeprazol) encontró que las tasas de EACM eran más bajas en el grupo tratado que en los controles con placebo. Sin embargo, en los ensayos de duración ≥1 año, se observó un aumento del 1% en la tasa de EACM que fue casi estadísticamente significativo.²⁸ Un metanálisis de 4 ECA de IBP (en su mayoría omeprazol), anidados dentro de ensayos de terapia antiplaquetaria dual en ancianos, no encontró diferencias en las tasas de resultados isquémicos.²⁹ Un metanálisis en red de 6 ensayos de IBP anidados en ensayos de clopidogrel (tres de los cuatro ECA del metanálisis anterior) no mostró diferencias en las tasas de EACM, aunque cinco de los ensayos duraron ≤3 meses.³⁰

Infección por C. difficile (ICD): Un metanálisis mostró ausencia de impacto: 8 ECA de IBP frente a placebo mostraron un aumento no significativo del 20% en ICD; 4 ECA de IBP frente a antihistamínicos H2 mostraron una disminución no significativa del 28% en ICD.³¹

Conclusiones

Prescribir las versiones «es» o «dex» de los IBP no está justificado y es un derroche económico. Expone a los pacientes a un mayor riesgo de experimentar daños, especialmente cuando los IBP se prescriben en dosis más altas y durante un año o más.

Declaración de disponibilidad de datos

El acceso a los datos proporcionados por el Ministerio de Salud de Columbia Británica está sujeto a aprobación, pero puede solicitarse para proyectos de investigación a través de los administradores de datos o sus proveedores de servicios designados. En este estudio se utilizaron los siguientes conjuntos de datos: PharmaNet y Client Roster. Todas las inferencias, opiniones y conclusiones extraídas en esta publicación son propias de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones o políticas de los administradores de datos. Los datos se facilitaron bajo la ley ISA 16-036.

Therapeutics Letter es miembro de la International Society of Drug Bulletins (ISDB), una red mundial de boletines de medicamentos independientes que tiene como objetivo promover el intercambio internacional de información de calidad sobre medicamentos y otras terapias.

Vídeo

Vea la grabación de una presentación sobre este tema (30 min) dada por el Dr. Aaron M Tejani en el TI Best Evidence for Clinicians Annual Course el 28 de noviembre de 2025:

Bibliografía

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