[132] Repensando la adherencia a la medicación

08 Sep 2021 [132] Repensando la adherencia a la medicación

Viñeta:

Una mujer de 83 años se enfrenta a un conflicto entre su propia preferencia por un régimen de medicación más simple y un especialista que enfatiza que ella “necesitará” tomar sus 8 medicamentos (14 dosis al día) “durante el resto de su vida”. Toma un AINE con regularidad porque le ayuda con el dolor, pero no la «píldora para los huesos» de bisfosfonatos. Le cuesta tragar y duda que valga la pena la pequeña posibilidad de prevenir una fractura descrita por su médico de familia o enfermera. Su médico de familia o enfermera apoya la toma de decisiones compartida. Al querer evitar un daño a su paciente, se siente atrapado entre los consejos y pautas de los especialistas y las preferencias de su paciente. ¿Podría ayudar a resolver su dilema el documentar un diálogo de toma de decisiones compartida?

Los profesionales de la salud pueden vivir como un desafío cuando los pacientes no siguen sus bien intencionados consejos. Lo que antes se llamaba «incumplimiento» ahora se conoce como «falta de adherencia». Esto reconoce el derecho individual de los pacientes a tomar sus propias decisiones de salud, así como la existencia de factores externos, como el precio, que determinan el acceso a los medicamentos.

La importancia de la adherencia a la terapia prescrita no siempre es la misma. A veces, puede ser esencial en términos de seguridad o para lograr beneficios importantes para un paciente. Algunos ejemplos de ello son las vacunas, anticoagulación, anticoncepción, prevención de convulsiones, tratamientos farmacológicos de enfermedades transmisibles o el tratamiento de microorganismos que adquieren rápidamente resistencia a los medicamentos (por ejemplo, tuberculosis, VIH). A menudo no tenemos evidencia de ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre la importancia que puede tener la adherencia estricta para las terapias preventivas o el control de los síntomas.

Los pacientes a menudo tienen dificultades para acceder a los medicamentos. Una revisión sistemática de 2021 encontró que la falta de adherencia a los medicamentos recetados relacionada con el coste de la medicación afecta al 3,6-15% de los canadienses.¹ Los desafíos que los médicos pueden ayudar a superar incluyen: el coste, la variabilidad en los médicos de atención primaria que realizan las prescripciones de continuación del tratamiento, la estigmatización de ciertos medicamentos (por ejemplo, antipsicóticos o metadona) y la dificultad de los pacientes en disponer de tiempo fuera del trabajo o de las labores de cuidado de niños o mayores para un adecuado seguimiento.

¿La adherencia a la medicación es el objetivo correcto para todos los pacientes?

El discurso sobre la adherencia a menudo asume que la “falta de adherencia” del paciente implica la imposibilidad de lograr los beneficios de la farmacoterapia. Este enfoque ignora las preferencias de los pacientes y las barreras logísticas para la adherencia.^2,3,4,5

Los beneficios para la salud de una mejor adherencia pueden parecer evidentes, pero tenemos el gran reto de comprender la evidencia disponible al respecto. Por ejemplo, un metanálisis de 2006 sugirió que el aumento de la adherencia a los medicamentos recetados para múltiples afecciones médicas crónicas reduce el riesgo de muerte prematura por todas las causas.⁶ Sin embargo, este análisis post-hoc no incluyó ECAs diseñados específicamente para probar los beneficios / daños de aumentar adherencia, y puede reflejar un efecto del «adherente saludable» (la tendencia de las personas más sanas a seguir las instrucciones médicas).

Tres revisiones sistemáticas Cochrane incluyeron estudios que evaluaban el resultado de intervenciones mixtas y recordatorios diseñados específicamente para aumentar la adherencia a la medicación o la capacidad de tomar la medicación. A pesar de la mejora observada en la capacidad de toma de medicamentos o en la adherencia, no se encontró una mejoría en resultados clínicos importantes para los pacientes.^7,8,9

El hecho de presionar para mejorar la adherencia a cualquier coste nos impide considerar la falta de adherencia intencionada e informada, es decir, la elección deliberada del paciente de no tomar medicamentos. Las personas que sienten que los beneficios no compensan los daños o inconvenientes, pueden optar por no seguir los consejos del prescriptor.¹⁰ Esto es más probable que ocurra en pacientes que toman muchos medicamentos para múltiples afecciones médicas.¹¹

Las recomendaciones del prescriptor a menudo difieren de las preferencias del propio paciente.¹² No se debe presuponer que un paciente está dispuesto a tomar medicamentos independientemente del resultado previsible, la probabilidad o magnitud del beneficio, el coste, la duración del tratamiento o el riesgo de sufrir daños asociados a su uso.¹⁰ Por ejemplo, la mujer de 83 años de la viñeta concluye que la disminución de riesgo de fractura previsible no justifica el engorro de tomar una pastilla diaria adicional.

Entablando un diálogo constructivo

SHARE es un enfoque para explorar los objetivos del paciente y las posibles razones de la falta de cumplimiento, promovido por la Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica de EE UU.¹³ (Tabla 1)

Tabla 1: Enfoque SHARE¹³

Antes de evaluar la adherencia a la medicación, este modelo recomienda abordar todos los aspectos de un enfoque de toma de decisiones compartida. ¿Se compartió toda la información más relevante entre el médico y el paciente? ¿El paciente comprende los efectos a corto y largo plazo de la enfermedad y el tratamiento? Respecto a la hipertensión, por ejemplo, ¿entiende el paciente que el propósito de un medicamento recetado no es solo reducir la presión arterial, sino evitar o retrasar la aparición de complicaciones a largo plazo, como enfermedades cardíacas o accidentes cerebrovasculares? En base a la mejor evidencia disponible, ¿es probable que el tratamiento propuesto favorezca la consecución de los objetivos que el paciente considera importantes? Si es así, ¿la magnitud esperada del beneficio es significativa o marginal?

Las revisiones periódicas de la medicación y el momento de valorar la renovación de las recetas, son oportunidades para que los prescriptores y farmacéuticos involucren a los pacientes en un diálogo respetuoso sobre sus propios valores y preferencias. Si un paciente no adherente desea adherirse más estrechamente a la terapia recomendada, los médicos pueden ofrecer herramientas útiles, incluido el apoyo para la financiación cuando sea necesario.^14,15 Pero cuando los pacientes eligen la no adherencia informada, es democrático, ético y práctico respetar su libertad de elección.

Documente lo que aprende

La implementación de un enfoque de toma de decisiones compartida para la terapia con medicamentos funciona mejor cuando los médicos documentan claramente sus discusiones y razonamientos. A medida que los pacientes se encuentran con otros médicos en sus circuitos de atención médica, los registros accesibles y lúcidos ayudan a todos los involucrados a tomar decisiones sabias y mutuamente respetuosas. Los médicos pueden dejar una «huella intelectual» al documentar las preferencias específicas del paciente, al escribir “SUSPENDER” para deprescribir medicamentos o al registrar que el paciente comprende los posibles beneficios y daños de una terapia y ha optado por la no adherencia informada.¹⁶ La incorporación de la indicación del tratamiento en las recetas (“prescripción basada en indicaciones”) agrega claridad para los pacientes y para otras personas involucradas en su atención.¹⁷

Tabla 2: Cómo documentar una «huella intelectual» en una receta o una orden hospitalaria

Las preferencias de los pacientes a menudo cambian con el tiempo. Algunos pueden pensar que los medicamentos utilizados durante décadas ya no son apropiados para sus objetivos de vida actuales. El hecho de comunicar estos cambios, claramente puede evitar que los médicos que atiendan al paciente posteriormente vuelvan a recetar el fármaco y también se evitan otros problemas en el proceso de atención. La buena comunicación sobre la farmacoterapia es tan importante como determinar y documentar las preferencias de reanimación y los objetivos del «nivel de atención» para el paciente.

Conclusiones

• La no adherencia ofrece a los médicos la oportunidad de aprender sobre los objetivos del paciente y qué es lo que hace que el tratamiento valga la pena para un individuo.
• Un marco de toma de decisiones compartido o un cuestionamiento estructurado pueden facilitar un diálogo significativo y ayudar a los médicos a comprender las preferencias de los pacientes.
• La no adherencia informada es una opción aceptable, compatible con la autonomía personal.
• Documentar las preferencias del paciente puede mejorar la comunicación entre los médicos y reducir la confusión durante las transiciones en la atención.

Therapeutics Letter es miembro de la International Society of Drug Bulletins (ISDB – Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos), una red mundial de boletines de medicamentos independientes que tiene como objetivo promover el intercambio internacional de información de calidad sobre medicamentos y terapias.

Referencias

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8. Mahtani KR, Heneghan CJ, Glasziou PP, Perera R. Reminder packaging for improving adherence to self-administered long-term medications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD005025. DOI: 10.1002/14651858.CD005025.pub3
9. Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, et al. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 11. Art. No.: CD000011. DOI: 10.1002/14651858.CD000011.pub4
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